Cetoacidose diabética

Introdução

  • Definição

    A cetoacidose diabética é a complicação mais comum da diabetes mellitus, apresenta grande potencial de ocasionar óbito tendo taxa de mortalidade variando de 17 a 50% e necessita de intervenção terapêutica e monitoramento intensivos.

    A cetoacidose diabética ocorre devido à produção excessiva de corpos cetônicos originados da degradação do tecido adiposo e caracteriza-se pela tríade bioquímica de hiperglicemia, hipercetonemia e  acidose metabólica.


    Hiperglicemia: 

    A hiperglicemia é o aumento da glicose na circulação sanguínea.


    Hipercetonemia: 

    A hipercetonemia é a elevação de ácidos graxos na circulação sanguínea.


    Acidose metabólica:

    A acidose metabólica está associada à deterioração metabólica severa.

  • Em quanto tempo a cetoacidose diabética se instala no paciente?

    O tempo necessário para o paciente desenvolver a cetoacidose diabética é imprevisível, podendo variar de alguns dias há alguns meses.

    Há um estudo científico relatando que a cetonemia se desenvolve em 12 dias e a cetoacidose se desenvolve em 16 dias após a rápida diminuição da concentração da insulina sérica ou da diminuição da ação da insulina.

Fisiopatologia

  • Glicose

    A glicose é a principal fonte de energia, na forma de adenonisa trifosfato (ATP), para todas as células do corpo, exceto para as células cardíacas e do músculo esquelético, que utilizam tanto a glicose quanto os ácidos graxos livres como fonte de energia.

    A concentração de glicose no sangue é um reflexo da:

    Absorção de carboidrato, proteína e gordura pelo trato gastrointestinal.


    Produção de glicose pela lipólise, pela glicogenólise nos adipócitos, músculo e fígado.


    Produção de glicose pela gliconeogênese: 

    A gliconeogênese, que é realizada no fígado, é a produção de glicose a partir de substâncias que não glucídicas como lipídeo e proteína.

  • Insulina

    Euglicemia:

    A insulina é o hormônio responsável pela manutenção da euglicemia, promovendo a translocação de glicose do sangue para as células. A glicemia é o principal fator para produção e liberação da insulina.

    As células do fígado, células adiposas e células musculares são os três principais órgãos da ação de insulina.  

    O cérebro, fígado, neurônios, rins, placenta, adipócitos, espermas, células endoteliais, eritrócitos e células-betas pancreática são independentes de insulina.


    Translocamento de diversas substâncias:

    A insulina também tem a função de aumentar a translocação de alguns aminoácidos e ácidos graxos, e íons potássio e magnésio através da membrana plasmática das células-alvo.


    Deficiência parcial ou total de insulina com resistência insulínica:

    Todos os cães e gatos com e cetoacidose diabética apresentam deficiência parcial ou total de insulina ou  apresentam resistência insulínica devido ao aumento de hormônios diabetogênicos hiperglicemiantes como a adrenalina, noradrenalina, cortisol, glucagon, progesterona e hormônio de crescimento (GH), por exemplo, e de um meio metabólico alterado como ácidos graxos livres elevados e a acidose metabólica, por exemplo.

    Os pacientes com diabetes mellitus e cetoacidose diabética apresentam hiperglicemia devido ao uso inadequado de glicose pelos tecidos devido à deficiência parcial ou total de insulina ou pela resistência insulínica e pela elevação da glicogenólise e da gliconeogênese.

  • Aumento sérico dos hormônios diabetogênicos

    O organismo aumenta a quantidade de hormônios diabetogênicos circulantes devido à ampla variedade de distúrbios concomitantes infecciosos e inflamatórios como pancreatite e/ou gastroenterite, por exemplo. 

    Raramente os pacientes com cetoacidose diabética não apresentam algum distúrbio associado à cetoacidose diabética. Os distúrbios associados à cetoacidose diabética faz com que ocorra o aumento da produção e excreção de hormônios diabetogênicos.

    Geralmente a elevação da quantidade de hormônios diaetogênicos é uma resposta benéfica, mas o efeito desses distúrbios hormonais apenas agrava a deficiência insulínica devido à resistência insulínica, estimulando lipólise, que acarreta em cetogênese e gliconeogênese, que pioram a hiperglicemia.


    Glucagon:

    O glucagon é o hormônio que estimula a liberação de energia de células-alvo em resposta a hipoglicemia, sendo o antagonista biológico da insulina.

    O glucagon estimula o catabolismo proteico da musculatura esquelética, promove a redução da síntese de proteínas e aumenta a concentração de aminoácidos circulantes para realizar a gliconeogênese.

    O glucagon aumenta a glicogenólise e gliconeogênese no fígado, porém tem pouco ou nenhum efeito no tecido periférico como o músculo e gordura, por exemplo.


    Cortisol:

    O cortisol estimula a síntese de enzimas da gliconeogênese, mobilizando os precursores da gliconeogênese elevando assim a glicemia, além de promover a cetogênese pelo aumento da lipólise.

    O cortisol estimula a glicogenólise nos músculos, causando quebra de proteína com liberação de aminoácidos que serão utilizados futuramente para gliconeogênese pelo fígado.

    Há evidências de que o cortisol altera a ação da insulina em seu receptor e a resposta intracelular à insulina fica prejudicada.


    Hormônio do crescimento (GH):

    O hormônio do crescimento diminui o número de receptores da insulina, aumenta a afinidade do receptor de ligação e induz um defeito no pós-receptor da insulina similar àquele observado com o antagonismo à insulina induzida pelo cortisol.


    Progesterona:

    A progesterona é antagônica à ação da insulina e pode estimular a secreção do hormônio do crescimento, causando resistência insulínica importante.

    As fêmeas que estão na fase de diestro do ciclo estral, fase conhecida como cio, apresentam aumento da secreção de progesterona e maior resistência insulínica.


    Adrenalina e noradrenalina:

    A adrenalina e a noradrenalina ativam o glicogênio fosforilase e glicose-6-fosfatase no fígado e aumenta a gliconeogênese no fígado e lipólise periférica, resultando em elevação da concentração sérica de glicerol, ácidos graxos não-esterificados e de cetona.

    Assim como o cortisol, a adrenalina também estimula glicogenólise nos músculos, quebra de proteína com liberação de aminoácidos para a realização da gliconeogênese pelo fígado.

  • Produção elevada de ácidos graxos

    Ácidos graxos:

    Os corpos cetônicos, que são provenientes da lipólise, é convertida em triglicerídeos e glicerol no fígado ou são transformadas em cetonas. O glicerol é utilizado para a formação de glicose através da gliconeogênese.

    As cetonas são moléculas osmoticamente ativas. As cetonas são o ácido acetoacético, a acetona e o ácido ß-hidroxibutírico.


    Ácido acetoacético:

    O ácido acetoacético corresponde à 20% das cetonas produzidas nos casos de cetoacidose diabética. O ácido acetoacético é uma substância instável que se decompõe expontaneamente em acetona e em dióxido de carbono em aproximadamente 11 a 12 horas quando está em temperatura de 25°C.


    Acetona:

    Dentre as cetonas, a acetona é a única que é quimicamente neutra. A acetona corresponde à 2% das cetonas produzidas nos casos de cetoacidose diabética. A acetona é uma substância instável e volátil que evapora em temperatura ambiente.


    Ácido ß-hidroxibutírico: 

    O ácido ß-hidroxibutírico (beta-hidroxidobutirato) é a principal cetona em seres humanos, cães e gatos com cetoacidose diabética. O ácido ß-hidroxibutirato é formado através de uma molécula de ácido acetoacético e na presença de um íon de hidrogênio. O ácido ß-hidroxibutírico corresponde à 78% das cetonas produzidas nos casos de cetoacidose diabética.


    Razão ácido ß-hidroxibutírico/ácido acetoacético:

    Pacientest saudáveis: 

    A razão ácido ß-hidroxibutírico/ácido acetoacético em pacientes saudáveis é de 1:1.


    Pacientes com cetoacidose diabética:

    A razão ácido ß-hidroxibutírico/ácido acetoacético em pacientes em cetoacidose diabética é de 5:1 a 20:1 dependendo da gravidade da hipovolemia e da acidose metabólica.


    Elevação da produção de ácidos graxos:

    A produção elevada de corpos cetônicos, sendo esses originados da lipólise devido à ausência da insulina ou devido à resistência insulínica, ocorre para prevenir a “fome” celular e possivelmente sua morte.

    O aumento da concentração de ácidos graxos séricos é chamado de cetonemia ou de cetose.

    A insulina é um potente inibidor da lipólise e da oxidação dos ácidos graxos livres. Como o paciente com cetoacidose diabética promove lipólise em maior quantidade, haverá um maior número de ácidos graxos livres na circulação. Esses ácidos graxos livres vão para o fígado que promoverá a cetogênese. Apesar de alguns órgãos utilizarem os corpos cetônicos como o miocárdio, músculo esquelético e cérebro, por exemplo, os ácidos graxos remanescentes devem ser eliminados pelos rins. 

    A deficiência insulínica, a resistência insulínica e a concentraçáo sérica elevada de hormônios diabetogênicos atuam em conjunto e estimulam a cetogênese.

  • Acidose metabólica

    Produção de íons de hidrogênio e cetoânios:

    A oxidação dos corpos cetônicos liberam ácido carboxílico e íons de hidrogênio (H+). O excesso da produção de corpos cetônicos aumenta a produção de íons de hidrogênio e os íons de hidrogênio diminuem o pH sanguíneo. 

    O ácido acetoacético e o ácido ß-hidroxibutírico, que são substâncias ácidas, se dissociam completamente, resultando na produção de íons hidrogênio e cetoânions.


    Consumo de bicarbonato:

    Os corpos cetônicos são ânions, ou seja, possuem carga negativa. 

    Toda vez que o corpo cetônico se dissocia em íon de hidrogênio, haverá o consumo de bicarbonato, que faz parte do sistema tampão.


    Sobrecarga do sistema tampão:

    Quando a quantidade de íons de hidrogênio criada excede a capacidade do sistema tampão de se ligar ao íon de hidrogênio, ocorre a acidose metabólica.

    O excesso de cetona sérica pode sobrecarregar a capacidade do sistema tampão do organismo do paciente, causando aumento na concentração de íon hidrogênio arterial e diminuição no bicarbonato sérico, progressivamente piorando a acidose metabólica.

    O sistema tampão do organismo ficará sobrecarregado devido à cetogênese, há a diminuição do pH sanguíneo ocasionando, de forma progressiva, à acidose metabólica. A desidratação e a insuficiência renal intrínseca podem alterar a concentração sérica de ânions orgânicos, o que resulta em acidose metabólica.


    Excreção de corpos cetônicos pelos rins:

    Para serem excretados pelos rins, os corpos cetônicos  se ligam ao sódio encontrado no meio extracelular.

    Os íons de hidrogênio são, então, usados pelo organismo para substituir os íons de sódio no meio extracelular, diminuindo ainda mais o pH sanguíneo.


    Acidose lática:

    A acidose lática é comumente identificada em cães e gatos que tem cetoacidose diabética e Diabetes mellitus hiperosmolar sem cetoacidose, e pode contribuir substancialmente na acidose.

  • Diurese osmótica

    Hiperglicemia ultrapassa o limiar de reabsorção renal de glicose:

    Quando a hiperglicemia ultrapassar o limiar de reabsorção renal de glicose, haverá a diurese osmótica. A diurese osmótica ocasionada pela hiperglicemia somente ocorrerá caso a o valor da glicemia ultrapassar o limiar de reabsorção renal.

    O valor a hiperglicemia que ultrapassa o limiar de reabsorção renal de glicose é:

    Cães:

    O limiar de reabsorção renal de glicose dos cães é de 180 a 220 mg/dL.


    Gatos: 

    O limiar de reabsorção renal de glicose dos gatos é de 200 a 320 mg/dL.


    Cetonemia:

    As cetonas acumulam-se no espaço extracelular, eventualmente ultrapassam o limiar tubular renal para a reabsorção completa e ocorre a eliminação pela urina, contribuindo também para diurese osmótica. A eliminação de cetonas na urina é chamada de cetonúria.

    Os túbulos renais são facilmente sobrecarregados quando as cetonas são sintetizadas em excesso pelo fígado. 


    Diminuição da acidificação da urina:

    Quando há sobrecarga nos túbulos renais, a capacidade renal de acidificar a urina fica prejudicada. 

    Mesmo com o pH urinário mais baixo, as cetonas são excretadas normalmente como sódio e potássio, resultando em perda concomitante de magnésio e bicarbonato.


    Excreção eletrolítica:

    A diurese osmótica também faz com que o paciente elimine pela urina potássio, sódio, cloro, fósforo e magnésio.

  • Alteração renal

    Desidratação:

    A desidratação ocasionada por alterações gastrointestinais como anorexia e vômito, por exemplo, e pela diurese osmótica, e a perda excessiva de eletrólitos nos pacientes com cetoacidose diabética ocasiona em azotemia pré-renal e declínio na taxa de filtragem glomerular renal, que promove em maior acúmulo de glicose e cetona no sangue.

  • Elevação da osmolalidade sanguínea

    O alto nível de glicose sanguínea aumenta a osmolalidade, que é a expressão da pressão osmótica de uma solução baseada no número relativo de partículas de soluto em 1 quilograma de solução, do sangue. Os compostos que determinam a osmolalidade sanguínea são o sódio, potássio, glicose e uréia. 

    Com a constante micção devido à diurese osmótica, o paciente com cetoacidose diabética perderá muito soluto, agravando a osmolalidade sanguínea. 

    A osmolalidade elevada no sangue desviará a água do meio intracelular para o meio extracelular ocasionando em desidratação celular.

  • Consequências metabólicas graves

    As consequências metabólicas graves da cetoacidose diabética com potencial risco de óbito são hiperosmolalidade, tromboembolismo, acidemia e acidose metabólica grave, insuficiência renal, diurese osmótica obrigatória, e/ou desequilíbrio hidroeletrolítico.

Sintomatologia clínica

  • Sintomas sistêmicos

    Polidipsia.


    Desidratação:

    Caso o paciente com cetoacidose diabética estiver em quadro de desidratação importante ou de choque hipovolêmico, o paciente pode apresentar:

    • Mucosas congestas ou hipocoradas.

    • Hipotermia.

    • Elevação no tempo de preenchimento capilar (TPC).

    • Hipotensão arterial sistêmica.

    • Bradicardia.

    • Reflexo pupilar fotomotor alterado.

    Perda de peso:

    Apesar do paciente com cetoacidose diabética estar perdendo peso, o paciente pode se apresentar com peso dentro da normalidade, estar sobrepeso ou estar abaixo do peso, por exemplo.


    Atrofia muscular.

  • Sintomas associados ao nível de consciência

    Apatia.


    Letargia.


    Depressão.


    Estupor.


    Coma:

    Os pacientes com cetoacidose diabética que desenvolvem hiperosmolalidade grave geralmente estão letárgicos e podem ficar comatosos.

  • Sintomas gastrointestinais

    Anorexia, náusea e vômito:

    Os corpos cetônicos em excesso no sangue e a hiperglicemia estimularão quimioreceptores localizados na medula oblonga causando náusea, anorexia e vômito.

    Os animais com cetoacidose diabética podem, inclusive, apresentar hematêmese.


    Diarreia:

    A diarreia dos pacientes com cetoacidose pode apresentar sangue e/ou muco.


    Dor e distensão abdominal:

    Importante avaliar se o quadro de anorexia, vômito e dor abdominal pode ser devido à pancreatite e/ou peritonite, por exemplo.

  • Sintomas do trato urinário

    Poliúria.


    Oligúria ou anúria.

  • Sintomas respiratórios

    Hálito cetônico:

    Os animais com cetoacidose diabética podem apresentar um odor forte de acetona durante a expiração.


    Respiração de Kussmaul:

    A respiração de Kussmaul é caracterizada por ser uma respiração lenta e profunda, que pode ser erroneamente interpretado como desconforto respiratório.


    Taquipneia.

Diagnóstico

  • Introdução

    O diagnóstico da cetonemia diabética e da cetoacidose diabética é baseada na presença de hiperglicemia, glicosúria, cetonúria, cetonemia com ou sem acidose metabólica.

  • Anamnese

    Questionar sobre sintomas anteriores:

    Quando um paciente com cetoacidose diabética muito debilitado é levado ao médico veterinário, o responsável às vezes não relata os sintomas clássicos da diabetes mellitus que são poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso. O médico veterinário deve fazer uma anamnese completa e cuidadosa do paciente para obter informações sobre os sinais clínicos clássicos da diabetes mellitus.


    Questionar sobre todos os sistemas corpóreos: 

    Deve-se fazer a anamnese cuidadosa de todos os sistemas, pois é importante descartar a possibilidade de doença concomitante e há doenças que apresentam sintomas clínicos semelhantes ao da cetoacidose diabética como a piometra, hiperadrenocorticismo e insuficiência renal, por exemplo.

    Em cães e gatos com cetoacidose diabética, é comum a ocorrência de pancreatite, hiperadrenocorticisimo, fase do diestro do ciclo mestrual, piometra, prostatite, insuficiência cardíaca e pneumonia bacteriana, por exemplo. Um tratamento efetivo da cetoacidose diabética requer o tratamento dessas desordens concomitantes.

  • Exame físico

    Introdução:

    Os achados do exame físico do paciente com cetoacidose diabética dependem do nível e severidade da cetoacidose diabética e da origem de qualquer doença concomitante.


    Avaliar distúrbio concomitante:

    Deve-se realizar exame físico minucioso devido aos comuns distúrbios concomitantes que não podem ser subestimadas como a pancreatite, infecções do trato urinário, outra endocrinopatia, dermatopatia e/ou insuficiência cardíaca congestiva, por exemplo.


    Escore corporal:

    Sobrepeso:

    Muito comum os pacientes com cetoacidose diabética estarem com o escore corporal acima do normal, ou seja, estarem com sobrepeso.


    Escore corporal normal.


    Abaixo do peso.


    Palpação de fígado:

    Muitas vezes é possível realizar a palpação do fígado nos pacientes com cetoacidose diabética, pois essa afecção ocasiona em hepatomegalia devido à lipidose hepática.

    A hepatomegalia também ocasiona em distensão abdominal.

    (Imagem ilustrando paciente com distensão abdominal devido à hepatomegalia. Fonte: própria)


    Olfação do hálito cetônico.


    Avaliar nível de consciência.


    Avaliar grau de desidratação:

    Geralmente o paciente com cetoacidose diabética apresenta desidratação importante devido à anorexia, vômito, diurese osmótica e diarreia.

    Entretanto, alguns pacientes com cetoacidose diabética podem apresentar hidratação adequada no momento do diagnóstico.

Exame de sangue

Eritrograma:

Policitemia:

A desidratação pode ocasionar em policitemia.


Anemia: 

- Oxidativa:  a anemia é mais comum nos gatos devido à maior suscetibilidade da formação de corpúsculo de Heinz e injúria oxidativa na hemácia.


- Não regenerativa:  a anemia não regenerativa, também chamada de anemia arregenerativa, pode ser visualizada em cães com cetoacidose diabética.


Corpúsculos de Heinz:

A presença de corpúsculo de Heinz, com ou sem anemia, pode ser observada em cães e gatos com cetoacidose diabética, pois a lesão oxidativa é desencadeada pela fisiopatologia diabética e a hemoglobina dos gatos é suscetível a essa lesão oxidativa. 

A lesão oxidativa ocorre devido à cetonemia e, principalmente, à auto-oxidação, que pode influenciar a morfologia, função e metabolismo dos eritrócitos.


Leucograma:

Leucocitose:

- Induzida por estresse ou por afecção: a leucocitose do paciente com cetoacidose diabética pode ser devido ao estresse ou devido à inflamação ocasionada por afecção concomitante como pancreatite, pneumonia aspirativa, infecção do trato urinário, tromboembolismo pulmonar ou neoplasia, por exemplo.


- Sem neutrofilia: a leucocitose sem neutrofilia é secundária à excreção de hormônios do estresse ou à inflamação como a pancreatite, por exemplo.


- Com ou sem desvio à esquerda.


Alteração na morfologia celular:

- Neutrófilos tóxicos ou degenerados: a presença de neutrófilos tóxicos ou degenerados, ou mudanças na maturação celular, contribuem para a suspeita da presença de um processo infeccioso como causa da leucocitose.


Plaquetograma:

Trombocitose.


Plasma sanguíneo:

Lipemia:

- Casuística: a lipemia é muito comum no paciente com cetoacidose diabética.


- Etiologia: o que causa a lipemia é a hipertrigliceridemia, que é a elevação da concentração de triglicerídeos sérica.


- Alterações em outros valores laboratoriais: a lipemia pode interferir na mensuração de outros valores laboratoriais como fosfatase alcalina (FA), alanina aminotransferase (ALT), eletrólitos, proteínas, albumina e/ou glicemia.

Resultado:

Os pacientes com cetoacidose diabética normalmente apresentam elevação do lactato sérico.


Etiologia:

Desidratação importante.


Diminuição da perfusão tecidual.

Resultado:

Os pacientes com hiperglicemia e cetoacidose diabética que estão em estado crítico apresentam elevação na concentração de proteína C-reativa.

Valor de referência:

60 a 120 mg/dL.


Como mensurar?:

Analisadores automáticos.


Glicosímetros portáteis: 

Os glicosímetros portátis apresentam validação para utilização na medicina veterinária, mas o resultado fornecido por esse equipamento apresenta algumas variações que devem ser levadas em consideração.


Laboratório de bioquímica clínica.


Tiras reagentes.


Resultados:

Os cães e gatos com cetoacidose diabética apresentam glicemia de aproximadamente 500 mg/dL, mas os valores da glicemia podem variar de 200 mg/dL até mais de 1000 mg/dL.


Desvantagens:

Não apresenta correlação com marcadores ácidos:

A glicemia não apresenta boa correlação com marcadores ácidos como pH sanguíneo e bicarbonato sérico, independentemente do valor da glicemia.

Vantagens:

Boa correlação com marcadores ácidos:

A mensuração do ácido ß-hidroxibutírico sérico apresenta boa correlação com marcadores ácidos e está relacionado diretamente com a severidade da acidose metabólica nos pacientes com cetoacidose diabética.


Elevada antes de apresentar cetonúria:

Em gatos, a concentração de ácido ß-hidroxibutírico sérica pode estar elevada antes de haver cetonúria ao exame de urinálise.


Reavaliação do diagnóstico:

Há alguns casos em que podemos reavaliar o diagnóstico através da mensuração do ácido ß-hidroxibutírico sérica como nos casos de gatos com baixa concentração de cetonas e que apresentam acidose metabólica, por exemplo.


Formas de mensuração:

Mensuração laboratorial:

- Valor de referência:

0,02 a 0,15 mmol/L.


Aparelhos portáteis:

- Valor de referência:

0,86 a 1,03 mmol/L.


- Vantagens:

  • Boa correlação com a mensuração laboratorial.

  • Utilização de pequena quantidade de sangue: o aparelho portátil requer somente de 10 μl de sangue periférico para fornecer o resultado.

  • Necessita de pouco tempo para fornecer o resultado: a mensuração do ácido ß-hidroxibutírico sérica através do aparelho portátil fornece o resultado rapidamente, sendo geralmente um período de 30 segundos.

  • Maior sensibilidade diagnóstica: os aparelhos portáteis que utilizam sangue periférico para mensuração do ácido ß-hidroxibutírico  apresentam maior sensibilidade para o diagnóstico de cetoactidose diabética do que o exame de urinálise, por exemplo.

- Desvantagens:

  • Superestima o valor de ácido ß-hidroxibutírico sérico.

  • Não é 100% sensível e específico em todos os resutados: Quando o valor de ácido ß-hidroxibutírico sérico estiver com valor igual ou acima de 2,3 mmol/L, o aparelho portátil apresenta sensibilidade menor de 90% para diagnóstico de cetoacidose diabética. Caso o valor de ácido ß-hidroxibutírico sérico estiver com valor igual ou superior a 6,5 mmol/L, o aparelho portátil apresenta especificidade de 80% para o diagnóstico de cetoacidose diabética. Algumas vezes o aparelho portátil fornece resultado falso-positivo para presença de cetonas séricas.

- Valores de referência:

  • Resultado inferior a 0,5 mmol/L: o resultado inferior a 0,5 mmol/L exclui a cetoacidose diabética com 100% de sensilidade e 64% de especificidade.

  • Resultados entre 0,5 a 3,5 mmol/L: o resultado entre a 0,5 a 3,5 mmol/L pode indicar quadro de cetonemia ou quadro de cetoacidose diabética, sendo necessária outras análises para o diagnóstico definitivo.

  • Resultado superior a 3,5 mmol/L: o resultado superior a 3,5 mmol/L sugere alta possibilidade de cetoacidose diabética.

Diagnóstico diferencial:

Lipidose hepática:

Os cães e gatos com lipidose hepática podem apresentar elevação na concentração de ácido ß-hidroxibutírico sérica e não apresentar cetoacidose diabética.

Há casos de gatos com lipidose hepática que não apresentam diabetes mellitus que apresentam concentração de ácido ß-hidroxibutírico sérica semelhante ao dos gatos com cetoacidose diabética.

Bilirrubina total:

O paciente com cetoacidose diabética pode apresentar hiperbilirrubinemia, que é a elevação na concentração sérica de bilirrubina.


Aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase e fosfatase alcalina:

Resultado:

O paciente com cetoacidose diabética pode apresentar a concentração sérica de aspartado aminotransferase, alanina aminotransferase e fosfatase alcalina dentro da normalidade ou aumentadas, mas normalmente estão aumentadas.


Etiologia:

A elevação na concentração de aspartado aminotransferase, alanina aminotransferase e fosfatase alcalina sérica nos pacientes com cetoacidose diabética pode ser devido à:

- Hipóxia hepática.


- Hipovolemia hepática: a hipovolemia hepática ocasiona em lesão hepatocelular e, consequentemente, eleva a concetração das enzimas hepáticas.


- Lipemia.


- Afecção concomitante: a cetoacidose diabética pode induzir ao quadro de lipidose hepática.

Ureia e creatinina:

Introdução:

As concentrações de uréia e creatinina séricas nos pacientes com cetoacidose diabética usualmente estão elevadas.

A elevação da ureia e creatinina sérica é chamada de azotemia.


Etiologia:

- Azotemia pré-renal: os pacientes com cetoacidose podem apresentar azotemia pré-renal ocasionada pela desidratação.


- Azotemia renal: a azotemia renal ocasionada pela cetoacidose diabética ocorre devido à necrose glomerular, que é causada especificamente pela hiperglicemia. Apesar de a necrose glomerular ocasionada pela hiperglicemia ser uma complicação bem reconhecida em seres humanos, é incomum em cães e gatos.


Falso-positivo:

- Interferência do ácido acetoacético: a concentração de creatinina também varia de acordo com a concentração de ácido acetoacético. A concentração de creatinina elevada pode ser falsa devido à interferência do ácido acetoacético.

Introdução:

A pancreatite, tanto aguda quanto crônica, é um achado comum em cães e gatos que desenvolvem a cetoacidose diabética.


Imunorreatividade da lipase pancreática (PLI):

Vantagens:

- Método menos invasivo que o exame de histopatológico: o exame histopatológico é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de pancreatite, mas raramente é realizado devido ao risco ao paciente e devido à formação de mais processo inflamatório local pancreático.


- Maior sensibilidade no diagnóstico de pancreatite do que a ultrassonografia abdominal.


Resultado:

O resultado da imunorreatividade da lipase pancreática maior do que o dobro do limite superior do valor de referência apresenta sensibilidade de 67 a 93% para o diagnóstico de pancreatite.


Amilase e lipase:

Pancreatite: 

Os pacientes que apresentam pancreatite concomitante à cetoacidose diabética frequentemente apresentam hiperlipasemia, que é o aumento da concentração sérica de lipase, e hiperamilasemia, que é o aumento da concentração sérica de amilase.


Falso-positivo:

A concentração de lipase e amilase nem sempre se correlaciona bem com a presença ou ausência de pancreatite e podem estar aumentadas nos casos de:

- Inflamação crônica.


- Alteração renal: o paciente com alteração renal apresenta hiperlipasemia e/ou hiperamilasemia devido à diminuição da excreção renal ou pela diminuição da degradação dessas enzimas pancreáticas pelo rim.

Casuística:

A hiperlipidemia é muito comum no paciente com cetoacidose diabética.

A diabetes mellitus é uma causa conhecida de alteração no metabolismo de lipídeo e normalmente ocasiona em hipertrigliceridemia, que é o aumento sérico de triglicerídeos.


Alterações:

O paciente com cetoacidose diabética pode apresentar elevação de triglicérides, colesterol, lipoproteínas, quilomicrons e ácidos graxos livres na circulação sanguínea.

No paciente com cetoacidose diabética, a concentração de lipoproteína pouco densa (LDL) está elevada, enquanto a concentração de lipoproteína muito densa (HDL) está diminuída e esta combinação pode desenvolver ateroesclerose nos vasos sanguíneos, mas a ateroesclerose é pouco documentada em cães e gatos. A ateroesclerose é uma doença vascular caracterizada por lesão intima chamada ateroma, que é composto por um centro lipídico e é coberto por uma capa fibrosa.


Resistência insulínica:

A hipertrigliceridemia ocasiona em resistência insulínica.


Alteração em outros exames laboratoriais:

Dependendo da metodologia usada pelo laboratório, a hiperlipidemia pode interferir com o resultado de muitos testes bioquímicos de rotina que devem ser levadas em consideração.

As alterações que a hiperlipidemia pode ocasionar são:

Falsamente elevadas:

A hiperlipidemia pode ocasionar em uma falsa elevação nos valores séricos de:

- Bilirrubina.


- Proteína total.


- Albumina.


- Cálcio.


- Fósforo.


- Glicemia.


Falsamente diminuidas: 

A hiperlipidemia pode ocasionar em uma falsa diminuição nos valores de:

- Sódio.


- Potássio.


- Amilase.


- Eritrograma: A lipemia pode ocasionar em hemólise ocasionando em alterações no resultado do eritrograma.

pH:

Valor de referência: 7,35 a 7,45


Acidose metabólica:

Introdução: 

A acidose metabólica é uma das mudanças clinicopatológicas na cetoacidose metabólica e é o resultado do acúmulo de corpos cetônicos no sangue.


Acidose lática:

A acidose lática é comumente identificada em cães e gatos que tem cetoacidose diabética e pode contribuir substancialmente na acidose.

Entretanto, a acidose de cães diabéticos é primeiramente atribuída à hipercetonemia e não hiperlactatemia, sendo o controle da cetose importante no controle da acidose.


Elevação sérica de cetona em pacientes sem cetoacidose diabética:

Alguns cães com elevação na concentração sérica de cetona similar a concentração de cetona de um cão com cetoacidose diabética não apresentam valor do pH sanguíneo venoso diminuído e as possíveis razões para essa diferença incluem:

- Diferenças na compensação respiratória.


- Diferenças no uso de cetona sérica.


- Diferenças na concentração sérica de cloreto.


- Diferenças na concentração de outros ácidos que contribuem para a acidose.


Sintomatologia clínica da acidose metabólica:

- Letargia.


- Vômitos.


- Hiperventilação.


- Diminuição da contratilidade do miocárdio: quando o pH sanguíneo estiver com valor igual ou inferior a 7,1, o paciente com acidose metabólica apresenta diminuição da contratilidade do ventrículo esquerdo, ocasionando em redução de 40% do volume sistólico e em redução de 30% do débito cardíaco.


- Elevação da arritmogenicidade miocárdica: o paciente com acidose metabólica pode desenvolver fibrilação ventricular.


- Vasodilatação periférica: o tônus da musculatura lisa periférica fica diminuída e há diminuição da pressão arterial sistêmica.


- Diminuição da resposta aos vasopressores: a musculatura lisa periférica apresenta diminuição da resposta vasopressores como a noradrenalina e adrenalina endógena ou exógena, por exemplo.


- Estupor.


- Coma.


Ânion gap:

Introdução: 

O ânion gap é a representação de ânions circulantes que não são mensurados rotineiramente nas análises bioquímicas.


Cálculo:

O ânion gap é o resultado da seguinte equação:


Ânion gap = (sódio sérico + potássio sérico) - (cloro sérico + bicarbonato sérico)


Resultados:

- Elevação: a etiologia da elevação do ânion gap são:

  • Acidose metabólica: Os pacientes com cetoacidose diabética podem apresentar acidose metabólica.

  • Desidratação secundária à diurese osmótica e vômitos.

  • Acidose lática secundária à hipóxia tecidual.

Bicarbonato sérico:

Resultado:

O paciente com cetoacidose diabética apresenta diminuição na concentração de bicarbonato sérica. 

Normalmente a concentração de bicarbonato sérica no paciente com cetoacidose diabética é menor do que 15 mEq/L.


Base excess:

Grande quatidade de base excess negativo.

Introdução:

A concentração sérica de potássio no paciente com cetoacidose diabética vai variar de acordo com a duração da doença, função renal e estado nutricional do paciente.

A concentração sérica de potássio no paciente com cetoacidose diabética pode estar diminuída, aumentada ou normal.


Valor de referência:

3,5 a 5,0 mEq/L.


Hipocalemia:

Casuística:

A maioria dos cães e gatos com cetoacidose diabética apresentam hipocalemia, também chamada de hipopotassemia.


Etiologia:

- Anorexia.


- Perda pela urina.


- Perda pelo vômito.


- Não ingestão devido à anorexia.


- Acidose compensatória.


- Regulação do volume celular.


- Transporte da membrana afetada pelo estresse oxidativo.


- Insulinoterapia. 


Sintomatologia clínica:

- Fraqueza muscular.


- Ventroflexão cervical: a ventroflexão cervical é visualizada em gatos com hipocalemia.


- Arritmias cardíacas.


- Hipotensão arterial sistêmica.


- Assistolia.


- Falha nos músculos respiratórios.


- Hipoventilação.


- Alteração na função renal.


Normocalemia:

Introdução:

Com o desenvolvimento da cetoacidose diabética, as concentrações séricas de potássio mudam um pouco. 

Mesmo com a perda renal, o potássio intracelular é translocado para o meio extracelular primeiramente das células musculares.


Etiologia:

Alguns fatores vão contribuir para a translocação de potássio do meio intracelular para o meio extracelular como: 

- Carência de insulina.


- Acidose metabólica.


- Hipertonicidade sérica.


Hipercalemia:

Casuística:

Em alguns casos raros de cetoacidose diabética o paciente apresenta hipercalemia.


Etiologia:

Oligúria ou anúria.

Introdução:

A concentração de sódio sérica reflete na quantidade de água e sódio presentes no organismo.


Valor de referência:

142 a 164 mEq/L.


Normonatremia:

Em alguns casos raros de cetoacidose diabética há normonatremia.


Hipernatremia:

Etiologia:

- Perda de água livre de solutos pela urina.


- Perda de água livre através do trato respiratório.


Hiponatremia:

Casuística:

Na maior parte dos casos de cetoacidose diabética, os pacientes apresentam hiponatremia, sendo que a hiponatremia é mais severa quando comparado com a hipernatremia.


Etiologia:

- Perda pela urina: os pacientes com poliúria devido à cetoacidose diabética possuem predisposição a hipocalemia.


- Hiperglicemia: devido ao aumento da osmolalidade sanguínea ocasionada pela hiperglicemia, haverá a translocação do fluido do meio intracelular para o meio extracelular e ocorre a dilução da concentração de sódio sérica.


- Alterações na função e na quantidade de insulina: a insulina também promove reabsorção de sódio na porção distal do néfron, mas como há menor quantidade, ausência ou resistência à insulina, há maior perda de sódio pela urina.


- Hipertrigliceridemia: a hipertrigliceridemia ocasiona em falso-positivo para hiponatremia.


- Perdas através de vômitos e diarreia.


- Hiperglucagonemia.

Introdução:

O paciente com cetoacidose diabética pode apresentar hipocloremia ou hipercloremia.


Valor de referência:

117 a 123 mmol/L.


Hipocloremia.


Hipercloremia:

Etiologia:

- Retenção de cloro: o paciente com cetoacidose diabética pode apresentar hipercloremia devido à retenção de cloro sérico quando os cetoânios são excretados na urina junto com o sódio e potássio.

Introdução:

O fósforo é importante para a produção de energia e para a manutenção das membranas celulares. 

O fósforo sérico é regulado pela alimentação, eliminação pela urina, fatores que promovem a entrada ou saída de fósforo pelas células e e pela interação da paratireóide com a vitamina D.

O paciente com cetoacidose diabética pode apresentar hipofosfatemia, normofosfatemia ou hiperfosfatemia.


Valor de referência:

2,5 a 5,0 mg/dL.


Normofasfatemia e hiperfosfatemia:

Casuística:

Raramente o paciente com cetoacidose diabética apresenta normofosfatemia ou hiperfosfatemia.


Etiologia:

- Translocação de fósforo: devido à acidose metabólica presente na cetoacidose diabética, há a translocação de fósforo do meio intracelular para o meio extracelular. Com à translocação de fósforo, o paciente com cetoacidose diabética pode apresentar normofosfatemia ou hiperfosfatemia.


Alterações laboratoriais ocasionadas pela hiperfosfatemia:

- Hipocalcemia.


- Hipernatremia.


Sintomatologia clínica da hiperfosfatemia:

- Sinais neuromusculares.


- Hipotensão arterial sistêmica.


Hipofosfatemia:

Casuística:

A hipofosfatemia é a alteração na concentração de fósforo sérica mais comum no paciente com cetoacidose diabética.

Entretanto, devido ao translocamento de fósforo, a hipofosfatemia pode não ser identificada na apresentação inicial dos pacientes com cetoacidose diabética.


Etiologia:

- Perda pela urina.


Sintomatologia clínica e complicações:

- Deformidade de eritrócito: a diminuição importante do fósforo sérico ocasiona em depleção de adenosina trifosfato (ATP) nos eritrócitos, causando falha das fibras de actina e miosina nas membranas celulares para manter a estrutura bicôncava normal e promove deformidade dos eritrócitos.


- Anemia hemolítica: a complicação mais comum da hiposfatemia é a anemia hemolítica.


- Estupor.


- Fraqueza.


- Ataxia.


- Coma.


- Convulsões.


- Obnubilação.

Introdução:

O magnésio sérico pode estar normal, aumentado ou diminuído no paciente com cetoacidose diabética.


Hipomagnesemia:

Etiologia:

- Não ingestão alimentar devido à anorexia.


- Absorção intestinal reduzida.


- Perda pela urina.


- Mudança na distribuição de magnésio.


Sintomatologia clínica:

- Fraqueza neuromuscular.


- Obnubilação.


- Convulsões.


- Arritmia cardíaca.


- Hipotensão arterial sistêmica.


- Hipocalemia refratária.


- Hipocalcemia refratária.

Valor de referência:

A osmolalidade normal do cão e do gato é de 290 a 310 mOsm/kg.


Hiperosmolalidade:

Casuística:

A hiperosmolalidade é de baixa incidência nos pacientes com cetoacidose diabética devido à prevalência de hiponatremia.


Valor de referência:

A hiperosmolalidade ocorre quando a osmolalidade sérica estiver em quantia maior a 350 mOsm/kg.

Introdução:

Sabe-se que a cetoacidose diabética em seres humanos induz ao infarto do miocárdio enquanto os cães com diabetes mellitus induzida podem apresentar mal funcionamento do miocárdio.

Em seres humanos, a lesão cardíaca pode ser detectada através da mensuração de alguns biomarcadores cardíacos como a troponina cardíaca e a isoforma miocárdica da creatina quinase, além da depressão ou elevação no segmento S-T ao exame de eletrocardiograma.


Isoforma miocárdica da creatina quinase:

Utilização:

- Infarto do miocárdio: a isoforma miocárdica da creatina quinase é um biomarcador adequado para avaliação do infarto do miocárdio em seres humanos.


- Lesão cardíaca: na medicina veterinária, a isoforma miocárdica da creatina quinase é um biomarcador da lesão cardíaca.


Resultados:

- Elevação: os pacientes com cetoacidose diabética apresentam elevação na concentração da isoforma miocárdica da creatina quinase sérica. A elevação na concentração da isoforma miocárdica da creatina quinase sérica ocorre ao mesmo tempo em que há leucocitose. A leucocitose e a elevação na concentração da isoforma miocárdica da creatina quinase sérica ocorre logo após o infarto do miocárdio e antes de ocorrer a elevação na concentração na troponina cardíaca I sérica.


Troponina cardíaca I:

Vantagens:

- Alta sensibilidade e especificidade: a troponina cardíaca I apresenta alta sensibilidade e especificidade para lesão cardíaca, pois a troponina cardíaca I está presente somente no miocárdio.


- Valor prognóstico: sabe-se que seres humanos com cetoacidose diabética e com elevação na concentração de troponina cardíaca I apresentam maior chance de permanecerem maior tempo internado e apresentam maior probabilidade de desenvolver complicações cardiovasculares. 

A troponina cardíaca I sérica apresenta melhor indicador prognóstico e melhor indicador de mortalidade em cães com cetoacidose diabética.


Desvantagens:

- Não tem correlação com pH sanguíneo venoso, eletrólitos séricos e glicemia.


- Apresenta correlação negativa com pH sanguíneo arterial e bicarbonato sérico.


Utilização:

- Medicina humana: na medicina humana, a troponina cardíaca I é um biomarcador de lesão cardíaca secundária à isquemia miocárdica. Seres humanos com lesão cardíaca e com cetoacidose diabética apresentam elevação na concentração de troponina cardíaca I sérica.


- Medicina veterinária: na medicina veterinária, a elevação na concentração de troponina cardíaca I sérica está associada a alterações cardíacas como lesão miocárdica, efusão pleural, contrusão cardíaca, cardiomiopatia e doença da degeneração valvar mitral, por exemplo, e alterações extracardíacas como erliquiose, babesiose, pancreatite, insuficiência renal, anemia severa, síndrome da obstrução aérea dos braquicefálicos e síndrome da dilatação-torção-vôlvulo gástrica, por exemplo.


Resultados:

- Avaliação da função renal: importante sabermos se a função renal do paciente não está alterada, pois a alteração na função renal diminui a excreção da troponina cardíaca I pela urina e ocorre a elevação da concentração de troponina cardíaca I sérica.


- Elevação: a elevação na concentração da troponina cardíaca I sérica em cães com cetoacidose diabética apresentam maior chance de vir a óbito.

Urinálise (urina 1)

  • Dificuldade em obter amostra

    Desidratação:

    A obtenção de uma amostra de urina pode ser complicada em casos emergenciais, pois normalmente os pacientes com cetoacidose diabética podem estar com desidratação importante quando chegam ao atendimento médico veterinário.


    Obesidade.


    Pacientes não colaborativos.

Há pacientes com cetoacidose diabética que apresentam densidade urinária entre 1.010 e 1.029.

Caso o paciente com cetoacidose diabética apresentar ureia e creatinina séricas dentro dos valores da normalidade, a densidade urinária desse paciente vai estar com valor de 1.030, mesmo com poliúria.

A glicosúria tende a se correlacionar com a glicemia, mas a concentração da glicosúria não é um indicador adequado do controle glicêmico.

O resultado positivo para glicose na urina nem sempre confirma diagnóstico de diabetes mellitus ou de cetoacidose diabética.

Positivo:

O resultado positivo  de cetonúria associado a sintomas clínicos de alterações sistêmicas confirma o diagnóstico de cetoacidose diabética.


Resultado falso-negativo:

Não detecta ácido ß-hidroxibutírico:

O resultado negativo para cetonúria não significa que não há cetonemia, pois as fitas específicas utilizadas para realizar a urinálise não são sensíveis para detecção do ácido ß-hidroxibutírico, que é a cetona de maior prevalência no organismo dos cães e gatos com cetoacidose diabética.


Presença de ácido acetoacético:

As fitas específicas utilizadas para realizar a urinálise, além de fornecerem um resultado semiquantitativo, detectam apenas ácido acetoacético e acetona.

O valor acima de 1+ de ácido acetoacético indica cetoacidose diabética com 60% de sensibilidade e 89% de especificidade. 

A concentração de ácido acetoacético na urina pode não fornecer o diagnóstico de cetoacidose diabética e pode subestimar o estado cetótico do paciente. Há casos em que o paciente está com cetoacidose diabética e apresenta pequena quantidade ou não apresenta ácido acetoacético na urina.


Bacteriúria:

A presença de infecção do trato urinário por bactéria diminui a concentração de ácido acetoacético e de acetona na urina.

A proteinúria pode ser resultado de infecção do trato urinário ou de lesão glomerular secundária.

A bacteriúria é a presença de bactérias na urina.

A hematúria é a presença de sangue na urina.

A presença de bacteriúria, hematúria e leucocitúria confirma o diagnóstico de infecção do trato urinário.

Importante realizarmos tratamento com antibiótico empiricamente quando houver somente leucocitúria até sair o resultado da urocultura.

Glicosúria e cetonúria:

Tubulopatia proximal:

O diagnóstico diferencial de glicosúria e cetonúria em gatos é a tubulopatia proximal, também chamada de síndrome de Fanconi-like.

Os gatos com tubulopatia proximal podem apresentar poliúria, polidipsia, glicosúria e cetonúria, mas não apresentam hiperglicemia persistente.

Urocultura (cultura urinária)

A urocultura, também chamada de cultura urinária, deve ser realizada para averiguar a possibilidade de infecção no trato urinário e pielonefrite, por exemplo, pois a glicosúria é um bom substrato para bactérias oportunistas.

Todos os pacientes com cetoacidose diabética:

A urocultura de bactérias aeróbicas é recomendada em todos os cães e gatos que estão em cetoacidose diabética.


Infecção do trato urinário oculta:

A infecção urinária é tão comum em pacientes com cetoacidose diabética que a uroculura deve ser realizada mesmo considerando os resultados negativos da urinálise.

Há pacientes com cetoacidose diabética que não apresentam indicação de infecção do trato urinária como ausência de leucocitúria, ausência de bacteriúria e não apresentam sintomas clínicos compatíveis, mas apresentam infecção do trato urinário oculta devido à diminuição da quimiotaxia de neutrófilos para o trato urinário.

As bactérias que já foram identificadas ocasionando infecção do trato urinário em pacientes com cetoacidose diabética são a Escherichia coli, Enterococcus spp. e Staphylococcus spp.

Exames de imagem

  • Radiografia torácica e abdominal

    Indicação:

    Realizamos a radiografia torácica e/ou a radiografia abdominal caso houver suspeita de alguma afecção concomitante à cetoacidose diabética como a pneumonia, por exemplo.


    Alterações visualizadas:

    Hepatomegalia:

    A alteração mais comum na radiografia abdominal do paciente com cetoacidose diabética é a hepatomegalia, que é o aumento do fígado.

  • Ultrassonografia abdominal

    Indicação:

    Assim como na radiografia, pode-se confirmar doenças concomitantes como a piometra e pancreatite, por exemplo, através da ultrassonografia abdominal.


    Avaliação pancreática:

    Alterações visualizadas:

    - Pancreatomegalia: o paciente em cetoacidose diabética pode apresentar pancreatomegalia, que é o aumento do pâncreas, nos casos de pancreatite concomitante.


    - Pâncreas irregular.


    - Pâncreas hipoecóico: o pâncreas pode estar hipoecóico quando houver edema e/ou inflamação.


    - Pâncreas hiperecóico: o pâncreas pode estar hiperecóico quando houver fibrose.


    - Órgãos peripancreáticos hipoecóicos: os órgãos peripancreáticos podem estar hipoecóicos devido ao edema.


    - Mesentério ao redor do pâncreas hiperecogênico.


    - Líquido livre próximo ao pâncreas.


    Desvantagem:

    - Sensibilidade diagnóstica:

    • Pancreatite aguda: a ultrassonografia abdominal somente apresenta sensibilidade de 65 a 70% para o diagnóstico de pancreatite aguda nos cães e gatos.

    • Pancreatite crônica: a ultrassonografia abdominal apresenta sensibilidade diagnóstica limitada nos casos de pancreatite crônica, principalmente quando as alterações de ecogenididade de pâncreas são modestas e não há alterações nas estruturas peripancreáticas.

    Adrenolomegalia:

    Definição:

    A adrenomegalia é o aumento de uma  ou de ambas as adrenais.


    Aumento bilateral das adrenais:

    - Hiperadrenocorticismo: o aumento bilateral das adrenais pode indicar hiperadrenocorticismo.


    - Inflamação crônica: o aumento bilateral das adrenais pode indicar processo inflamatório crônico não relacionado às adrenais em si.


    Hepatomegalia:

    A alteração mais comum na ultrassonografia abdominal do paciente com cetoacidose diabética é a hepatomegalia com hiperecogenicidade do fígado.

  • Eletrocardiograma

    Indicação:

    O eletrocardiograma não é útil somente quando há insuficiência cardíaca, mas também indica ao médico veterinário se o paciente pode apresentar anormalidades eletrolíticas ou se as anormalidades eletrolíticas estão se desenvolvendo.


    Hipocalemia:

    Introdução:

    A primeira preocupação antes e durante do tratamento da cetoacidose diabética é a hipocalemia sendo que a hipocalemia ocasiona em alterações ao eletrocardiograma.


    Alterações visualizadas:

    Ao eletrocardiograma de um paciente com hipocalemia podemos observar:

    - Prolongamento do intervalo Q-T.


    - Progressivo declínio do segmento S-T.


    - Diminuição da amplitude da onda T.


    - Presença de onda de repolarização ocorrendo após a onda T. 


    - Duração e amplitude do segmento QRS aumentadas: na hipocalemia grave, a duração e amplitude do complexo QRS aparecem aumentadas. 


    - Amplitude e duração da onda P aumentadas.


    - Intervalo P-R  um pouco mais prolongado.


    Arritmias:

    - Contração ventricular prematura.


    - Contração atrial prematura.


    Hipercalemia:

    Alterações visualizadas:

    - Diminuição da amplitude da onda P.


    - Intervalos P-R e QRS prolongados.


    - Depressão do segmento S-T.


    - Onda T com amplitude aumentada e pontiaguda.


    Arritmias:

    -Bradicardia.


    - Paradas atriais.


    - Fibrilação ventricular.


    - Assistolia.

Exames do humor aquoso e corpo vítreo

A concentração de glicose no humor aquoso e/ou no corpo vítreo apresenta forte correlação com a glicemia.

A elevação da concentração de glicose no humor aquoso e no corpo vítreo sugere que há hiperglicemia crônica e pode indicar a presença de diabetes mellitus ou de cetoacidose diabética.

Os paciente com cetoacidose diabética podem apresentar elevação na concentração de glicose no humor aquoso e no corpo vítreo.

A concentração de ácido ß-hidroxibutírico no humor aquoso e/ou no corpo vítreo apresenta forte correlação com a concentração de ácido ß-hidroxibutírico sérica.

A concentração do ácido ß-hidroxibutírico vai estar elevada no humor aquoso dos pacientes com cetose diabética ou com cetoacidose diabética, pois a elevação dessa subtância no fluido ocular indica a presença de cetonemia.

A presença de elevação na concentração de glicose e elevação na concentração de ácido ß-hidroxibutírico no humor aquoso ou no corpo vítreo fornece o diagnóstico de cetoacidose diabética.

Tratamento

  • Introdução

    Hospitalização do paciente:

    A cetoacidose diabética é uma emergência endócrina com potencial risco em ocasionar o óbito do paciente e o seu tratamento envolve hospitalização do paciente para tratamento intensivo com monitoramento clínico e laboratorial contínuo.

    Para incentivar o tratamento adequado dos gatos com cetoacidose diabética, os médicos veterinários e os responsáveis devem saber que gatos podem ter remissão parcial ou completa da diabetes mellitus após o tratamento da cetoacidose diabética.


    Manter 2 acessos venosos:

    Caso o médico veterinário esteja considerando realizar o tratamento com infusão contínua de insulina de curta ação via intravenosa, o tratamento pode ter melhor resultado com a colocação de dois cateteres periféricos, sendo um para a infusão de insulina de curta ação e outro acesso para administração de fluidoterapia e medicamentos.

  • Objetivos do tratamento

    Reestabelecer volume intravascular.


    Corrigir alterações hidroeletrolítica.


    Corrigir distúrbios acidobásico.


    Diminuir a concentração glicêmica. 


    Tratar qualquer doença concomitante.

  • Alimentação

    O paciente com cetoacidose diabética deve voltar a se alimentar o mais rapidamente possível, principalmente os gatos que podem desenvolver complicações importantes devido à anorexia prolongada.

    Recomenda-se alimentação com baixa concentração de carboidratos, mas pode-se oferecer qualquer alimento para o paciente com cetoacidose diabética para estimular a ingestão alimentar.

    Pode-se realizar a alimentação forçada no paciente, mas esse procedimento pode ocasionar em aversão alimentar.

Fluidoterapia

Importância:

A fluidoterapia é um das bases do tratamento de cetoacidose diabética em cães e gatos.


Vantagens:

A fluidoterapia contribui significantemente com a diminuição inicial da glicemia, das cetonas e dos hormônios diabetogênicos devido à diluição da concentração sérica de glicose e ao aumento da taxa de filtração glomerular com consequente excreção urinária.

A fluidoterapia por si só consegue reduzir a glicemia nas 7 primeiras horas de tratamento.


Reestabelecer volume intravascular:

Inicialmente, a prioridade do tratamento em pacientes que desenvolveram cetoacidose diabética é reestabelecer o volume intravascular através da administração da fluidoterapia para assegurar o débito cardíaco, a pressão arterial sistêmica e o fluxo sanguíneo para os tecidos, principalmente o fluxo sanguíneo renal.

Como a perda de fluido pela poliúria, vômitos e diarreia, por exemplo, é um fator que contribui para o desenvolvimento de hiperglicemia e cetoacidose diabética, a prioridade é expandir rapidamente o espaço extracelular e melhorar a perfusão renal antes de iniciar insulinoterapia.


Por que não podemos iniciar a insulinoterapia antes de reestabelecer o volume intravascular?:

Hipocalemia:

Não podemos iniciar a insulinoterapia em pacientes com cetoacidose diabética que estão com baixa perfusão tecidual e com concentração de potássio sérica inferior a 3,5 mEq/L.

Caso iniciarmos a insulinoterapia antes de restaurar o volume intravascular e de reestabelecer uma boa perfusão tecidual, a glicose e água podem se translocar do meio extracelular para o meio intracelular celular, ocasionando em colapso vascular, choque e morte.

Tempo de reestabelecimento do volume intravascular:

Normalmente o reestabelecimento do volume intravascular ocorre entre 1 a 4 horas de fluidoterapia, dependendo da condição do paciente e de suas comorbidades.


Quanto tempo precisamos para reidratar o paciente?:

Por que realizar a adequada reidratação?:

A reidratação inadequada do paciente com cetoacidose diabética pode resultar em baixa perfusão tecidual prolongada, hipoxia, pancreatite contínua (caso estiver presente), azotemia pré-renal persistente e potencial para desenvolver insuficiência renal primária.


6 a 8 horas:

A reidratação total do paciente com cetoacidose diabética normalmente é realizada em um curto período de tempo, sendo que normalmente esse período é de 6 a 8 horas.


12 a 24 horas:

Algumas vezes o tempo de reidratação se extende para 12 a 24 horas devido à presença de poliúria ocasionada pela diurese osmótica, em pacientes que estão com alteração no nível de consciência e em pacientes com cardiopatia, por exemplo.

A velocidade da infusão da fluidoterpia varia de acordo com a condição do paciente frente a sua hemodinâmica, status cardiovascular, osmótico e neurológico.

Caso o paciente se apresente em estado de choque, importante executar uma estabilidade cardiovascular e reverter o quadro de choque. Caso a função cardíaca esteja estável, a velocidade da fluidoterapia varia de acordo com o grau de desidratação e das manifestações clínicas do paciente.

Dose de choque:

Caso o paciente apresentar quadro de choque inicialmente, a dose de fluidoterapia utilizada é de:


5 a 10 ml/kg em 20 minutos


Dose de manutenção:

A dose de manutenação de fluidoterapia, ou seja, a dose de fluidoterapia utilizada após a reidratação do paciente é realizada com o seguinte cálculo:


2,5 a 4,0 ml/kg/hora

Soluções isotônicas:

As soluções isotônicas são recomendadas no tratamento de pacientes com cetoacidose diabética para prevenir uma rápida diminuição da osmolalidade sanguínea.

As soluções isotônicas são soluções cuja tonicidade, ou seja, osmolalidade efetiva total da solução é igual à do plasma sanguíneo.


Soluções cristalóides:

As soluções cristalóides são indicadas para o tratamento da cetoacidose diabética, pois promove:

Reidratação extravascular:

75% da solução cristalóide administrada no paciente vai se deslocar do meio extracelular para o meio intracelular após 20 a 30 minutos, sendo que o paciente com cetoacidose diabética apresenta desidratação celular.


Preenche meio intravascular:

Além de reidratar o meio intracelular, as soluções cristalóides também vão preencher o meio extracelular, sendo que o paciente com cetoacidose diabética apresenta hipovolemia ocasionada por anorexia, vômitos, diarreia e poliúria.


Solução de escolha varia:

Estado de hidratação.


Concentração eletrolítica.


Do débito urinário.


Dos sintomas clínicos que podem estar presentes.

Solução cristalóide isotônica:

A solução fisiológica, também chamada de solução salina, é uma solução cristalóide isotônica.


Indicações:

Hiponatremia:

A solução de cloreto de sódio 0,9% é efetiva e segura no tratamento da hiponatremia de cães e gatos com cetoacidose diabética. 

A solução fisiológica pode ser utilizada quando o paciente apresentar hiponatremia, pois a solução fisiológica fornece sódio devido à perda de sódio à medida que a glicemia diminui, o que previne uma rápida queda na osmolalidade sérica.


Hipercalemia:

Caso o paciente apresentar hipercalemia, utilizamos a solução fisiológica para realizar a expansão no volume extracelular e reidratar o paciente, pois a solução fisiológica não apresenta potássio em sua composição.


Vantagens:

Efetivo e seguro:

A utilização de solução de cloreto de sódio 0,9% é efetiva e segura tanto durante a reidratação quanto para a manutenção da hidratação do paciente com cetoacidose diabética.


Desvantagens:

Não apresenta tampão:

O tampão vai auxiliar na reversão da acidemia e da acidose metabólica.


Solução ácida:

A solução de cloreto de sódio 0,9% é considerada como uma solução ácida e essa solução pode não corrigir adequadamente a acidemia dos pacientes com cetoacidose diabética.


Complicações:

Hipernatremia

Conforme a produção de corpos cetônicos diminui, há o aumento da retenção de sódio pelos rins, há a diminuição de perda de sódio e corpos cetônicos pela urina, há o acúmulo de sódio sérico e a quantidade de sódio presente na solução de cloreto de sódio 0,9% pode aumentar muito a concentração sérica de sódio.


Hipercloremia:

A elevação do cloro sérico, ou seja, a hipercloremia pode ocasionar em acidose metabólica hiperclorêmica, que é uma alteração de difícil tratamento, que pode perdurar por semanas e que pode ocasionar em insuficiência renal.

Solução cristalóide isotônica:

A solução de Ringer com lactato é uma solução cristalóide isotônica.


Vantagens:

Apresenta tampão.


Apresenta potássio em sua composição.


Desvantagens:

Aumenta eliminação de sódio e potássio na urina:

O lactato promove maior eliminação de potássio e sódio na urina.


Aumenta a glicemia:

O lactato presente nessa solução pode ser convertido em glicose, piorando, assim, a hiperglicemia.


Reduz conversão:

A solução de Ringer com lactato reduz a conversão hepática de lactato e cetonas, principalmente quando houver alteração hepática concomitante.

A redução na conversão hepática faz com que ocorra o aumento na concentração de lactato sérica.

Solução cristalóide isotônica:

A solução de Plasmalite-148 é uma solução cristalóide isotônica.


Vantagens:

Não eleva a concentração de cloro sérica:

Como a solução de Plasmalite-148 não eleva a concentração de cloro sérica, não ocorre a acidose metabólica hiperclorêmica e, consequentemente, não piora a acidose metabólica do paciente com cetoacidose diabética.


Auxilia na acidemia e acidose metabólica:

Em seres humanos adultos, a administração de Plasmalite-148 promoveu a resolução da acidose metabólica após 12 horas do início da sua administração.

Solução cristalóide:

A solução de Ringer acetato é uma solução cristalóide isotônica.


Vantagens:

Efeito alcalinizante:

Nos músculos, o acetato é transformado em bicarbonato.


Maior eficácia em alcalinizar o sangue:

Nos pacientes com cetoacidose diabética, que apresentam acidose metabólica, importante a alcalinização do sangue.

O Ringer acetato apresenta melhor eficácia em alcalinizar o sangue quando comparado com o Ringer lactato.


Desvantagens:

Contraindicada em pacientes com cetoacidose diabética:

O acetato presente nessa solução aumenta a concentração de cetona sérica.

Insulinoterapia

A insulinoterapia é caracterizada pela determinação do tipo e dosagem da insulina utilizada, concentração glicêmica mínima e máxima durante a curva glicêmica, o tempo da concentração glicêmica no nadir (menor concentração glicêmica na curva da glicemia seriada) e a duração da ação da insulina.

Maior tempo possível:

Um dos objetivos do tratamento da cetoacidose diabética é administrar insulinoterapia pelo maior tempo possível no paciente internado, pois o tratamento consiste em controlar a cetoacidose e não necessariamente a hiperglicemia.

A cetoacidose é o que está causando os sintomas clínicos e os desequilíbrios ácido-básicos do paciente, mas somente a insulina que vai impedir a cetose.

Os seres humanos com cetoacidose diabética, o controle intensivo da glicemia em pacientes graves não está relacionado com a diminuição da mortalidade, além de aumentar a possibilidade de desenvolver hipoglicemia.


Diminuir glicemia:

O objetivo da insulinoterapia é em diminuir a glicemia em 10% por hora.

A insulina promove a diminuição da gliconeogênese e promove a utilização da glicose pelas células.

A habilidade da insulina de controlar a glicemia depende da concentração adequada de insulina e da sensibilidade tecidual adequada. A alteração de um desses 2 fatores reduz a capacidade da insulina de manter a glicemia.


Diminuir produção de cetonas:

A insulina é essencial para o tratamento da cetoacidose diabética, pois somente a insulina é capaz de diminuir a cetonemia, cessa a cetogênese e aumenta o metabolismo dos corpos cetônicos.

Com a queda da glicemia, a lipólise e o suprimento de ácidos graxos livres também são eliminados. Entretanto, a concentração de cetonas sérica demora mais para cair do que a glicemia.

A insulina diminui a produção de cetona pela redução da lipólise e pela diminuição da excreção de glucagon, e pode aumentar o uso de cetonas pelo organismo.

Caso a glicemia diminuir para valor inferior a 250 a 300 mg/dL e as cetonas ainda estão presentes, devemos acrescentar glicose na fluido intravenosa para evitar cessar a insulinoterapia.

A velocidade da infusão da fluidoterpia varia de acordo com a condição do paciente frente a sua hemodinâmica, status cardiovascular, osmótico e neurológico.

Caso o paciente se apresente em estado de choque, importante executar uma estabilidade cardiovascular e reverter o quadro de choque. Caso a função cardíaca esteja estável, a velocidade da fluidoterapia varia de acordo com o grau de desidratação e das manifestações clínicas do paciente.

A insulinoterapia deve ser iniciada assim que a perfusão tecidual for reetabelecida e não há necessidade de corrigirmos totalmente a desidratação do paciente com cetoacidose diabética para iniciarmos a insulinoterapia.

Quanto mais tardiamente iniciarmos a insulinoterapia após o reestabelecimento da perfusão tecidual, mais tardiamente será a resolução da cetonemia e da acidose metabólica.

Introdução:

O protocolo padrão para o tratamento da cetoacidose diabética recomenda a utilização de insulina Regular, que pode ser utilizada pela via intramuscular, pela via intravenosa ou associando ambas as vias.


Características:

A insulina Regular apresenta características de ação rápida e efeito de curta duração e por isso que a sua utilização é útil no manejo inicial e intensivo de cães e gatos com cetoacidose diabética.

A insulina Regular é a insulina que é mais rapidamente absorvida e metabolizada.


Protocolos:

Infusão contínua pela via intravenosa:

- Vantagens: 

  • Diminui possibilidade de complicações: uma das vantagens da infusão contínua pela via intravenosa de insulina Regular é que haverá uma diminuição mais gradual da glicemia, minimiza a mudança rápida da osmolalidade e diminui a possibilidade de ocorrer hipoglicemia, hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia.

  • Rápido início de ação e dose ajustada: a infusão contínua de insulina Regular é o tratamento mais comum em seres humanos com cetoacidose diabética devido ao seu rápido início de ação e a dose é facilmente ajustada.

- Dose:

  • Cães: a dose de infusão contínua de insulina Regular para os cães é de 2,2 UI/kg diluída em 240 ml de solução de cloreto de sódio 0,9% ou Ringer com lactato. Quando administrada em 10 ml/hora, a dose de infusão contínua de insulina Regular de 2,2 UI/kg equivale a 0,09 UI/kg/hora.

  • Gatos: a dose de infusão contínua de insulina Regular para os gatos é de 1,1 a a 2,2 UI/kg diluída em 240 ml de solução de cloreto de sódio 0,9% ou Ringer com lactato. A dose mais elevada de infusão contínua de insulina Regular em gatos pode ser mais eficaz na redução da hiperglicemia e está associada a um melhor resultado quando comparado com a dose mais baixa de infusão contínua de insulina Regular.

  • Desprezar 50 ml da solução com insulina: após prepararmos a solução com insulina Regular, importante desprezar 50 ml dessa solução devido à absorção da insulina Regular pelo plástico do equipo.

Administração intramuscular:

- Desvantagem: a absorção de insulina Regular aplicada pela via intramuscular é erratica e inconstante.


- Indicação: a administração intramuscular de insulina Regular deve ser restrita em casos não complicados, quando não for possível realizar a insulinoterapia em infusão contínua em ambiente hospitalar e quando houver limitação pelo responsável pelo paciente para a utilização da infusão contínua de insulina Regular.


- Local de aplicação: na administração intramuscular de insulina Regular, os músculos de eleição são os músculos dos membros pélvicos, garantindo assim que a aplicação seja intramuscular e não caia no tecido lipídico ou no tecido subcutâneo.


- Dose:

  • Dose inicial: a dose inicial de insulina Regular administrada pela via intramuscular é de 0,1 a 0,2 UI/kg.

  • Doses posteriores: a dose posterior de insulina Regular administrada pela via intramuscular é de 0,05 a 0,1 UI/kg, a cada 1 a 6 horas até atingir glicemia com valor menor de 250 mg/dL.

Administração subcutânea?:

Não é recomendado realizar a aplicação de insulina Regular pela via subcutânea devido à:

- Propriedade estrutural da insulina Regular: a insulina Regular é uma solução de hexâmeros de zinco-insulina, fazendo com que seja necessária a dissociação para que ocorra a absorção da insulina aplicada pela via subcutânea. A necessidade de dissociação da insulina Regular faz com que o início da ação dessa insulina  demore a ocorrer e prolongue os efeitos de hipoglicemia.


- Absorção lenta: a absorção da insulina Regular administrada por essa via é relativamente lenta, errática e é inconstante.


- Pacientes desidratados: para aplicar insulina Regular pela via subcutânea, o paciente deve estar hidratado adequadamente, pois a aplicação de insulina Regular em pacientes desidratados ocasiona em acúmulo de insulina no tecido subcutâneo com liberação súbita após a reidratação do paciente e ocasionando em hipoglicemia.

Características:

A insulina Lispro é uma insulina humana geneticamente modificada, ou seja, a insulina Lispro é um análogo da insulina e que apresenta ação rápida e isso significa que a glicemia volta a subir rapidamente quando a insulina Lispro é suspensa ou reduzida.


Vantagens:

Seguro e efetivo:

Tanto a infusão contínua de insulina Lispro quanto o tratamento realizado através da administração de insulina Lispro pela via intramuscular são tão efetivas quanto a infusão contínua de insulina Regular para o tratamento de cetoacidose diabética em cães e gatos.


Rápido início de ação e menor duração de hipoglicemia:

- Cães e seres humanos: estudos em seres humanos relataram que a insulina Lispro administrada pela via subcutânea apresenta início de ação que varia de 5 a 20 minutos, apresenta efeito de 2 a 6 horas e pico de ação em 30 a 90 minutos. Em cães e seres humanos, a infusão contínua de insulina Lispro reverte mais rapidamente o quadro de cetoacidose diabética e ocasiona em menor probabilidade de ocorrer hipoglicemia quando comparado com a infusão contínua de insulina regular.


- Gatos: em gatos, o tempo de reversão da cetoacidose diabética quando utilizada a infusão contínua de insulina Lispro é similar ao tempo de reversão da cetoacidose diabética quando utilizada a infusão contínua de insulina Regular. Entretanto, a infusão contínua de insulina Lispro promove a redução da hiperglicemia inicial com menor probabilidade de ocasionar hipoglicemia quando comparado com a infusão contínua de insulina Regular.


Menor período de internação:

O tratamento com insulina Lispro demonstrou que os pacientes com cetoacidose diabética ficam menor período internado quando comparado com os pacientes com cetoacidose diabética tratados com insulina Regular.


Efetividade:

A utilização de insulina Lispro pela via intravenosa é segura e apresenta a mesma efetividade no tratamento da cetoacidose diabética que a infusão contínua de insulina Regular.


Aplicação não causa dor ou desconforto:

Aparentemente, a aplicação de insulina Lispro pela via intramuscular não ocasiona em desconforto ou dor local, mesmo quando administrada a cada 3 horas.


Dose:

Infusão contínua:

- Gatos: a dose de infusão contínua de insulina Lispro para o tratamento da cetoacidose diabética em gatos é de 0,045 a 0,09 UI/kg/hora. O início do tratamento com a maior dose da infusão contínua da insulina Lispro está relacionada com melhor prognóstico em gatos com cetoacidose diabética e por isso que recomenda-se o início da infusão contínua de insulina Lispro em gatos com a maior dose. Para realizar a dose de 0,045 a 0,09 UI/kg/hora em gatos, podemos adicionar de 1,1 a 2,2 UI/kg em 240 ml de solução de cloreto de sódio 0,9%.  Após prepararmos a solução com insulina Lispro importante desprezar 50 ml dessa solução devido à absorção da insulina pelo plástico do equipo.


Aplicação intramuscular:

A dose de insulina Lispro aplicada pela via intramuscular varia conforme a glicemia e que pode ser: 

- Glicemia maior de 250 mg/dL: quando a glicemia estiver acima de 250 mg/dL, a insulina Lispro pode ser aplicada na dose de 0,25 UI/kg, por hora, pela via intramuscular.


- Glicemia com valor igual ou menor a 250 mg/dL: quando a glicemia estiver com valor igual ou menor a 250 mg/dL, devemos iniciar a fluiterapia com glicose, sendo a concentração de glicose acrescentada na fluidoterapia variando conforme a glicemia, e a insulina Lispro deve ser aplicada na dose de 0,125 UI/kg, a cada 3 horas, pela via intramuscular.

Vantagens:

Seguro e efetivo:

O tratamento da cetoacidose diabética com a insulina Asparte é seguro e efetivo com resolução do quadro semelhante ao tratamento com insulina Lispro.


Sem efeitos colaterais tópicos e sistêmicos:

Apesar de uma possível hipoglicemia, não foram evidenciados outros efeitos colaterais tópicos ou sistêmicos relacionados à infusão contínua de insulina Asparte em cães.


Dose:

Infusão contínua:

- Cães: a dose de infusão contínua de insulina Asparte em cães é de 2,2 UI/kg diluída em 240 ml de solução de cloreto de sódio 0,9%.

Meia-vidas:

A insulina Glargina apresenta diferentes meia-vidas dependendo da via de administração:

Administração subcutânea:

A meia-vida da glargina aplicada pela via subcutânea apresenta é prolongada.


Administração intramuscular e intravenosa:

A meia-vida da glargina aplicada pela via intramuscular e intravenosa é curta.

Em seres humanos, a insulina glargina aplicada pela via intravenosa apresenta quase o mesmo efeito hipoglicêmico que a insulina Regular aplicada pela via intravenosa.


Tratamento em infusão contínua:

Vantagens:

- Mesmo efeito que a infusão contínua de insulina Regular.


- Pode ser realizada em gatos: pode-se realizar infusão contínua de insulina glargina em gatos.


Tratamento em bolus:

Vantagens:

- Seguro e efetivo: em seres humanos e gatos com cetoacidose diabética, foi relatado que o tratamento em bolus com insulina glargina, independentemente se foi aplicada pela via intramuscular ou pela via subcutânea, demonstrou-se seguro e efetivo.


- Diminuição da possibilidade de hiperglicemia.


- Diminuição do tempo de internação: há casos de gatos tratados com insulina glargina em bolus que ficaram menor tempo internados, não apresentaram efeitos colaterais e não apresentaram alteração na taxa de sobrevivência.


- Pode ser associada à infusão contínua de insulina Regular: alguns seres humanos e gatos com cetoacidose diabética são tratados com infusão contínua de insulina Regular associado à aplicação em bolus de insulina glargina aplicada pela via subcutânea. A associação da infusão contínua de insulina Regular com a aplicação em bolus de insulina glargina pela via subcutânea diminui o tempo de resolução da cetoacidose diabética sem aumentar o risco de efeitos colaterais.


Desvantagens:

- Paciente com baixa perfusão tecidual: o tratamento com insulina glargina em bolus somente pode ser utilizada pela via subcutânea quando o paciente estiver com melhor perfusão tecidual.


Dose:

- Gatos:

  • Via subcutânea: a dose de Glargina utilizada para o tratamento de gatos com cetoacidose diabética é de 1 a 2 UI/gato, BID, pela via subcutânea.

  • Via intramuscular: a dose de Glargina utilizada para o tratamento de gatos com cetoacidose é de 0,5 a 1,0 UI/gato, a cada 4 horas.

  • Aplicação associada: há alguns estudos científicos relatando que a insulina Glargina aplicada pela via intramuscular com ou sem a aplicação de insulina Glargina pela via subcutânea é efetiva para o tratamento da cetoacidose diabética em gatos. Caso for necessário, podemos realizar a administração de insulina Glargina tanto pela via subcutânea quanto pela via intramuscular no mesmo momento até que a glicemia fique em aproximadamente 180 a 252 mg/dL.

Indicação:

Cetonemia diabética.


Recusa de internação para o paciente com cetonemia diabética.


Reversão do quadro de cetonemia e acidose metabólica:

Importante iniciarmos as insulinas de ação intermediária ou longa quando o paciente com cetoacidose diabética voltar a se alimentar e ingerir água normalmente, quando não houver mais cetonemia e estiver com a hidratação adequada.

A infusão contínua de insulina de curta ação deve ser interrompida pelo menos 4 horas antes de iniciar o tratamento com as insulinas de ação intermediária.


Contraindicações:

Tratamento da cetoacidose diabética:

Não é recomendada a utilização de insulina de ação intermediária para o tratamento de cetoacidose diabética.


Glicemia com valor menor de 150 mg/dL:

Caso a glicemia estiver menor do que 150 mg/dL, mesmo após 4 horas da suspensão da infusão contínua de insulina de curta ação, a insulina de ação intermediária não deve ser aplicada.

Suplementação de potássio

O tratamento de pacientes com cetoacidose diabética com fluidos e insulina frequentemente diminui a concentração de potássio sérica, sendo necessária a sua suplementação na maioria dos cães e gatos com cetoacidose diabética.

Os pacientes com cetoacidose diabética e hipocalemia requerem suplementação de potássio por via intravenosa, para suprir sua deficiência e para prevenir uma possível piora de hipocalemia.

Sabe-se que os pacientes com cetoacidose diabética e hipocalemia que necessitam de suplementação de potássio apresentam maior tempo de internação quando comparado com os pacientes com cetoacidose diabética que não apresentam hipocalemia e não precisam de suplementação de potássio.

O tratamento da cetoacidose diabética causará diminuição na concentração sérica de potássio devido:

Rehidratação.


Correção da acidemia.


Absorção celular de potássio com glicose mediada pela insulina:

A insulina transloca glicose e potássio do meio intravascular para o meio extravascular, ou seja, transloca glicose e potássio do sangue ao mesmo tempo para o interior da célula.


Perdas urinárias contínuas, perdas por vômito e/ou diarreia.

Hipocalemia:

A suplementação de potássio deve ser realizada nos pacientes com cetoacidose diabética e hipocalemia que apresentam função renal normalizada.



Hipercalemia:

Não suplementar potássio nos pacientes que estão com hipercalemia. 

Caso o paciente apresentar hipercalemia, deve-se iniciar expansão no volume extracelular com fluidos que não contenham potássio até que a perfusão renal seja corrigida.

Assim que a perfusão renal for restaurada, os fluidos devem ser suplementados com potássio, de acordo com a concentração sérica de potássio.

A suplementação de potássio vai varir de acordo com a concentração de potássio sérica, mas não podemos exceder a suplementação de potássio em valor igual ou superior a 0,5 mEq/kg/hora.  

Podemos utilizar a tabela a seguir como guia para realizar a suplementação de potássio:

(Tabela: tabela com orientação para suplementação de potássio [Fonte: O’Brien, 2010])

Suplementação de fósforo

A suplementação com fósforo é frequentemente realizada em cães e gatos com cetoacidose diabética nas primeiras 12 a 48 horas de tratamento.

Hipofosfatemia:

A suplementação de fósforo deve ser realizada quando a concentração sérica de fósforo estiver com valor menor de 2,0 mg/dL.

Hipercalcemia.


Hiperfosfatemia.


Oligúria.


Suspeita de necrose tecidual.

Fosfato de potássio:

Contraindicado para suplementação de potássio:

O fosfato de potássio é contraindicado para a suplementação de potássio, mas é recomendado para a reposição de fósforo nos casos de hipofosfatemia.


Infusão contínua:

A suplementação de fósforo é realizada em infusão contínua de fosfato de potássio na dose de 0,03 a 0,09 mg/kg/hora durante 6 a 24 horas, mas, caso seja necessária, a dose dessa infusão pode chegar a até 0,36 mg/kg/hora.

O fosfato de potássio deve ser diluído em solução de cloreto de sódio 0,9%, pois o fosfato de sódio não é compatível com solução de Ringer com lactato.

Deve-se tomar cuidado com doses altas de fósforo, pois a suplementação agressiva e excessiva de fósforo pode ocasionar em:

Hipocalcemia:

A suplementação de fósforo pode ocasionar em deposição de fosfato de cálcio nos tecidos moles e, consequentemente, ocasionar em hipocalcemia importante.


Tetanias.


Deficiência na mineralização tecidual.

Suplementação de magnésio

Pacientes com hipocalemia que não normaliza após suplementação com potássio:

Em pacientes que continuam com hipocalemia, mesmo com a suplementação agressiva de potássio, a concentração de magnésio sérica deve ser avaliada, pois a correção da concentração de potássio sérica não é normalizada sem corrigir ao mesmo tempo a concentração de magnésio sérica.


Hipomagnesemia:

Caso a concentração sérica de magnésio esteja baixa e estiver associada à hipocalemia refratária ou o paciente apresentar arritmias, a suplementação de magnésio pode ser iniciada.

Sulfeto de magnésio:

A dose utilizada para suplementação de magnésio com sulfeto de magnésio é de 0,5 a 1,0 mEq/kg em 24 horas.

A dose de sulfeto de magnésio deve ser adicionada na fluidoterapia.

Suplementação de bicarbonato de sódio?

A administração de bicarbonato de sódio em pacientes que possuem cetoacidose diabética deve receber atenção considerável, embora seja controversa.

O início da insulinoterapia cessará a cetogênese, que ocasiona em acidose metabólica, e uma correta fluidoterapia ajudará na diminuição da acidose metabólica na maioria dos pacientes com cetoacidose diabética.

O atual senso geral é que a suplementação com bicarbonato de sódio não é benéfico no tratamento da maioria dos pacientes com cetoacidose diabética.

Mesmo na medicina humana, não há evidência de que a suplementação com bicarbonato de sódio auxilia no tratamento da acidose metabólica grave (quando o pH sanguíneo está inferior a 7,0) ou diminui o período de internação.

Além de não ocasionar benefício clínico, os pacientes com cetoacidose diabético tratados com bicarbonato de sódio permanecem um período maior internado em ambiente hospitalar.

Ocasionar hipercapnia e acidose respiratória:

A suplementação com bicarbonato de sódio pode ocasionar em acidose respiratória reflexa.


Exacerbar a hipocalemia:

A rápida correção da acidemia utilizando bicarbonato de sódio força o potássio a ir do meio extracelular para o meio intracelular e ocasiona em hipocalemia aguda.


Prejudicar a entrega de oxigênio nos tecidos devido ao aumento da afinidade da hemoglobina por oxigênio.


Causar sobrecarga de sódio:

O bicarbonato de sódio é uma solução hipertônica e a sua rápida administração pode ocasionar em:

Hipernatremia.


Sobrecarga de volume.


Acidose paradoxal do sistema nervoso central.


Excessiva alcalose metabólica:

A alcalose metabólica promove uma dminuição acentuada do pH do fluido cerebroespinal que pode ocasionar em pior funcionamento da função do sistema nervoso central.


Adia a diminuição das concentrações sanguíneas de lactato e corpos cetônicos.


Edema cerebral fatal:

Em seres humanos com cetoacidose diabética, a suplementação de bicarbonato de sódio pode ocasionar em edema cerebral fatal.

Para determinar a necessidade de tratamento com bicarbonato de sódio devemos:

Realizar hemogasometria:

Através da hemogasometria, podemos visualizar a concentração sérica de bicarbonato sérica e avaliar o pH.


Bicarbonato sérico:

Não é recomendada a suplementação de bicarbonato quando a concentração de bicarbonato sérica estiver igual ou maior que 12 mEq/L. 

Caso a concentração sérica de bicarbonato estiver igual ou menor de 11 mEq/L, deve-se iniciar o tratamento com bicarbonato de sódio. Muitos pacientes com cetoacidose diabética que apresentam esse índice de bicarbonato sérico apresentam depressão grave, que pode ser resultado de acidose grave do sistema nervoso central concomitante. Essa acidose deve ser corrigida lentamente, para não alterar muito rapidamente o pH do líquido cerebroespinal.


pH:

Caso o pH estiver menor que 7,0 e o bicarbonato sérico estiver menor que 11 mEq/L, a suplementação de bicarbonato de sódio deve ser realizada, pois há indício de acidose metabólica severa.

A Associação Americana de Diabetes recomenda a suplementação de bicarbonato de sódio em seres humanos com cetoacidose diabética somente quando o pH sanguíneo permanecer em valor inferior a 7,0 mesmo após 1 hora do início da fluidoterapia.


Avaliar apresentação clínica:

A apresentação clínica do cão e do gato com cetoacidose diabética também é utilizada para determinar a necessidade de suplementação com bicarbonato de sódio.

Caso o paciente estiver com acidose metabólica severa e há sintomas clínicos compatíveis com acidose metabólica como hiperventilação, diminuição da contratilidade cardíaca ou vasodilatação periférica, a suplementação de bicarbonato de sódio pode ser necessária.


Avaliação renal:

A suplementação com bicarbonato de sódio pode ser realizada quando os rins não estiverem excretando os corpos cetônicos adequadamente ou não estiverem reabsorvendo o bicarbonato.

Suplementação com bicarbonato de sódio nos pacientes com cetoacidose diabética:

Para fazer a suplementação com bicarbonato de sódio nos paciente com cetoacidose diabética, precisamos realizar o seguinte cálculo:


mEq bicarbonato = peso (kg) x 0,5 x déficit de base


O déficit de base corresponde à (valor normal do bicarbonato sérico - bicarbonato do paciente).


Suplementação com bicarbonato de sódio nos pacientes com cetoacidose diabética e hipocapnia:

Para fazer a suplementação com bicarbonato de sódio nos paciente com cetoacidose diabética com hipocania associada, precisamos realizar o seguinte cálculo:


Dose = 0,3 x peso corpóreo (kg) x déficit de base do paciente (mEq/L)


1/3 em bolus:

Após a realização cálculo do quanto devemos realizar a suplementação de bicarbonato de sódio, independentemente de qual cálculo fizermos, devemos administrar 1/3 da quantidade cálculada em bolus realizada em 20 minutos.

Tratamento dos distúrbios gastrointestinais

Normalmente o paciente com cetoacidose diabética apresenta alterações gastrointestinais como anorexia, náusea e vômito.

Protetores gastrointestinais:

Inibidores de receptor H2.


Inibidores da bomba de prótons.


Antieméticos:

Ondansetrona.


Citrato de maropitant.

Tratamento das afecções concomitantes

O tratamento da cetoacidose diabética frequentemente envolve o monitoramento e tratamento de doenças concomitantes importantes. 

Nem sempre é possível realizar o tratamento das doenças concomitantes assim que é o diagnóstico é realizado e nesses casos, possivelmente, será necessária uma dose maior de insulinoterapia para tratar a cetonemia e a acidose metabólica.

Etiologia:

A disfunção inata e adaptativa do sistema imunológico associada à hiperglicemia aumenta a predisposição do paciente com cetoacidose diabética a desenvolver infecções.


Resistência insulínica:

A infecção e a sepse que podem ser ocasionadas por uma infecção do trato urinário, piodermite superficial e/ou piometra, por exemplo, promove o aumento de excreção de cortisol, glucagon e adrenalina, que são hormônios que antagonizam a ação da insulina.


Tratamento:

Antibióticos.

Casuística:

A pancreatite aguda é a afecção concomitante mais presente nos pacientes com cetoacidose diabética.


Maior período de internação:

Sabe-se que os pacientes com cetoacidose diabética e pancreatite apresentam maior tempo de internação quando comparado com os pacientes com cetoacidose diabética sem pancreatite.


Etiologia:

Hipovolemia:

A hipovolemia ocasiona em isquemia pancreática.

Como o pâncreas necessita de alto fluxo sanguíneo, o pâncreas é mais susceptível aos quadros de isquemia quando há hipovolemia.


Hipertrigliceridemia.


Tratamento:

Antieméticos.


Protetores gástricos.


Opióides.

Etiologia:

Hipovolemia.


Pancreatite aguda:

A pancreatite aguda é uma causa da insuficiência renal aguda provavelmente devido à lesão endotelial e devido ao comprometimento de perfusão tecidual.

Hiperlipidemia:

A elevação na concentração dos lipídeos sérica ocasiona em diminuição da afinidade dos receptores que se ligam à insulina, promove baixa regulação dos receptores insulínicos e causa em alteração na ação insulínica pós-receptor.


Diestro.


Piometra:

Além de ser uma afecção infecciosa, os pacientes com piometra apresentam excreção de progesterona e a progesterona aumenta a excreção do hormônio do crescimento, que são outros 2 hormônios que antagonizam a ação da insulina.


Hiperadrenocorticismo:

O hiperadrenocorticismo, também chamada de Síndrome de Cushing, é considerado comum em pacientes que desenvolvem a cetoacidose diabética.

O hiperadrenocorticismo é uma alteração hormonal que resulta em excesso de produção do hormônio cortisol pelo córtex da adrenal ou pode se desenvolver devido à prolongada administração glicocorticóides exógeno.


Glicocorticóides exógenos.


Acromegalia:

A acromeglia é uma afecção hormonal no qual ocorre excreção elevada e crônica do hormônio do crescimento na circulação sanguínea.


Neoplasias:

As neoplasias ocasionam em maior liberação dos hormônios anti-insulínicos e maior liberação de citocinas pró-inflamatórias.

Insuficiência cardíaca congestiva.


Lipidose hepática.


Tromboembolismo pulmonar:

A cetoacidose diabética promove desidratação e desequilíbrio eletrolítico, promovendo hiperviscosidade sanguínea e tromboembolismo.

Complicações do tratamento

As complicações induzidas pelo tratamento da cetoacidose diabética são comuns e normalmente resulta de tratamento agressivo excessivo, monitoramento inadequado do paciente e/ou falha na reavaliação dos parâmetros bioquímicos.

Etiologia:

Insulina:

A hipoglicemia normalmente ocorre devido à superdosagem insulínica.


Tramadol:

Há casos de pacientes com cetoacidose diabética com glicemia dentro da normalidade que apresentaram hipoglicemia após a administração de tramadol.


Sintomatologia clínica:

Assintomático:

Algumas vezes o paciente que está em tratamento com insulinoterapia intensiva podem apresentar hipoglicemia e não desenvolver sintomatologia clínica.


Fraqueza.


Anorexia.


Diarréia.


Ataxia.


Cegueira.


Convulsões.


Dano cerebral.


Coma.


Óbito.


Tratamento:

Alimentação:

Pode-se  administrar glicose pela via oral como alimento.


Oferecer água com açúcar.


Administrar glicose pela via intravenosa.


Suspender insulinoterapia.

Definição:

O edema cerebral é caracterizado pelo acúmulo excessivo de líquido no espaço intracelular cerebral.


Etiologia:

Hiperglicemia:

Os pacientes com hiperglicemia superior a 600 mg/dL apresentam alterações na tonicidade do plasma sanguíneo e promove o edema cerebral.


Maior permeabilidade vacular e reperfusão sanguínea cerebral:

Na medicina humana, há casos de crianças com cetoacidose diabética tratadas por longos períodos com solução de cloreto de sódio 0,9% que desenvolveram edema cerebral e acreditava-se que esse edema cerebral era causado pela rápida diminuição da osmolalidade sérica, mas atualmente sabe-se que o edema cerebral nesses casos ocorre devido à maior permeabilidade vascular cerebral e à reperfusão sanguínea cerebral ao invés do deslocamento de líquido para as células cerebrais.

O edema cerebral é uma complicação rara do tratamento da cetoacidose diabética de cães e gatos.


Administração de grande quantidade de solução hipotônica:

As soluções hipotônicas são soluções cuja tonicidade é menor que a do plasma sanguíneo.

Etiologia:

Escassez de água associado à perda urinária de grande quantidade de água e eletrólitos.


Infusão de solução de cloreto de sódio 0,9%.

Etiologia:

Insulinoterapia.


Suplementação de bicarbonato de sódio.

A hipofosfatemia pode ocasionar em anemia hemolítica nos pacientes com cetoacidose diabética que estão em tratamento.

Monitoramento do tratamento

  • Monitorar peso corpóreo

    Importante monitorar o peso corpóreo do paciente com cetoacidose diabética que está em tratamento a cada 12 a 24 horas, pois o monitoramento do peso corpóreo é muito útil para determinar se o paciente está recebendo a adequada rehidratação.

  • Realizar exame físico frequentemente

    Importante monitorar a pressão arterial sistêmica, o grau de hidratação, tempo de preenchimento capilar, temperatura retal, frequência cardíaca e frequência respiratória do paciente com cetoacidose diabética que está em tratamento.

Monitoramento da glicemia e ajustes na insulinoterapia

Glicosímetros portáteis:

O uso de glicosímetros portáteis começou a ser comum em medicina veterinária como forma de monitoramento rápida da glicemia dos animais, mas o médico veterinário deve estar ciente dos possíveis erros técnicos desses aparelhos.


Desvantagens:

- Diferenças no resultado: as concentrações da glicemia são mais altas quando determinadas por glicosímetro quando comparadas com metodologias laboratoriais e por isso que o glicosímetro pode indicar uma glicemia falsamente mais elevada.


- Dor e estresse: como a glicemia deve ser mensurada constantemente no paciente com cetoacidose diabética, a coleta de sangue ocasiona dor e estresse ao paciente.


- Não detecta variações glicêmicas importantes entre as mensurações.


Sistema de monitoramento contínuo de glicemia:

Definição:

O sistema de monitoramento contínuo de glicemia, também chamado de sistema de monitoramento flash de glicemia, é um eletrodo sensório flexível que monitora a glicemia do paciente a cada 5 minutos.

O eletrodo sensório flexível é um sensor específico fornecido pelo fabricante.


Como funciona?:

O sistema de monitoramente contínuo de glicemia mensura a glicose intersticial, que mimetiza o nível da glicemia, assim que o monitor se aproxima do sensor.

Há uma difusão constante entre a glicemia presente nos capilares e a glicose presente no espaço intersticial.


Como instalar o aparelho no paciente:

- Tricotomizar área de 5 cm x 5 cm: a área normalmente utilizada é a região cervical dorsal, lateral aos processos espinhosos.


- Realizar assepsia da área tricotomizada com álcool 70%.


- Aplicar o sensor específico com ajuda do aplicador fornecido pelo fabricante.


- Fixar o sensor com fita adesiva de polietileno e adesivo acrílico hipoalergênico.


- Passar faixa sobre a área que está o sensor para protegê-lo.


Vantagens:

- Longa duração: alguns sistemas de monitoramento contínuo de glicemia pode permanecer no paciente por até 14 dias.


- Realiza a mensuração contínua de glicemia e fornece o resultado em monitor: o sistema de monitoramento contínuo de glicemia mensura a glicemia em curto tempo, o que permite ajustes melhores na insulinoterapia. Os modelos mais atuais permitem a visualização da glicemia em tempo real e apresenta conexão wireless entre o sensor e o monitor.


- Elimina necessidade de coletar sangue diversas vezes, diminuindo o estresse do paciente no hospital.


- Confiabilidade: o sistema de monitoramento contínuo de glicemia apresenta confiabilidade de 95,4 a 99% em pacientes com cetoacidose diabética.


- Alerta o médico veterinário de variações importantes na glicemia: o sistema de monitoramento contínuo de glicemia alerta o médico veterinário de algumas alterações que podem não ser detectadas através da mensuração da glicemia tradicional como:

  • Hipoglicemia: alguns pacientes podem apresentar hipoglicemia por um período curto de tempo e/ou podem apresentar hipoglicemia noturna, por exemplo. Há casos de pacientes que apresentam hipoglicemia desconhecida, que é uma condição contrarregulatória prejudicada devido à diversos episódios de hipoglicemia. A hipoglicemia desconhecida aumenta a possibilidade de o paciente desenvolver hipoglicemia severa e aumenta a mortalidade de pacientes com diabetes mellitus.

  • Hiperglicemia.

  • Efeito Somogyi.

- Detecta o padrão da glicemia do paciente.


Desvantagens:

- Menor precisão quando comparado com a mensuração laboratorial da glicemia.


- Diminuição da precisão em casos de:

  • Acidose metabólica.

  • Pacientes com hipoperfusão tecidual ou desidratados: a precisão do sistema de monitoramento contínuo de glicemia diminui em pacientes desidratatos. Na medicina humana, não é recomendada a utilização do sistema de monitoramento contínuo de glicemia em pacientes gravemente comprometidos e/ou com desidratação e recomenda-se ter cautela com os resultados obtidos em cães desidratados.

  • Flutuações rápidas da glicemia: a difusão da glicemia dos capilares com a glicose do espaço intesticial sofre interferência com flutuações rápidas de glicemia e pode sofrer atraso de 5 a 12 minutos nessa difusão. as flutuações rápidas da glicemia pode ocorrer devido à infusão contínua de insulina de ação rápida ou aplicação de glicose pela via intravenosa.

  • Alguns casos de hiperglicemia: a glicemia máxima mensurada por alguns aparelhos de sistema de monitoramento contínuo de glicemia é de 500 mg/dL. Em cães e gatos com glicemia maior de 500 mg/dL, o monitor fornece o resultado "Hi".

  • Alguns casos de hipoglicemia: em crianças, o sistema de monitoramento contínuo de glicemia pode não detectar casos de hipoglicemia, principalmente quando a glicemia estiver abaixo de 70 g/dL. Em cães e gatos com glicemia inferior a 20 mg/dL, o monitor fornece o resultado "Lo".

- Desconforto e dermatite de contato no local da fixação do sensor: o desconforto e a dermatite de contato ocorre devido à presença das fitas e adesivos e, principalmente, quando o paciente permanecer por perído de 14 dias com o sensor fixado.


- Mal funcionamento do aparelho: a fixação inadequada do sensor faz com que o sensor não chegue ao tecido subcutâneo, a movimentação do paciente e o sangramento ou o trombo local pode fazer com que o aparelho pare de funcionar adequadamente ou diminua a confiabilidade dos resultados obtidos. Caso o valor obtido pelo sistema de monitoramento contínuo de glicemia fornecer um resultado inesperado ou não for consistente com as alterações clínicas, recomenda-se mensurar a glicemia por outro método.


Indicação:

- Pacientes com cetoacidose diabética.


- Pacientes críticos internados com hipoglicemia que não estão em tratamento com insulinoterapia e não apresentam elevação na concentração de insulina sérica: a hipoglicemia é comum nos pacientes que estão em estado crítico que não apresentam elevação na concentração de insulina sérica e não estão em tratamento com insulinoterapia e pode indicar o óbito iminente e não ser a causa do óbito. As afecções que podem ocasionar em hipoglicemia sem apresentar elevação na concentração sérica de insulina e que não estão em insulinoterapia nos cães e gatos são shunt portossitêmico, síndrome paraneoplásica, intoxicação por xilitol e sepse, por exemplo.

A glicemia deve ser mensurada a cada 1 a 2 horas no paciente que está com cetoacidose diabética.

Caso os protocolos de insulinoterapia, independenemente se for protocolo intramuscular ou intravenoso, não resultarem na diminuição da concentração glicêmica na primeira hora de tratamento, devemos reavaliar a hidratação do paciente. Caso a hidratação estiver adequada, a dose da insulina deve ser elevada a cada hora até que a concentração glicêmica caia.

A insulinoterapia em infusão contínua de insulina de ação curta deve ser ajustada de acordo com o monitoramento da glicemia.

A insulinoterapia deve reduzir gradualmente a glicemia e não reduzir rapidamente a glicemia. Com a insulinoterapia, a glicemia deve ser reduzida em 10% por hora. Caso a glicemia diminuir um valor maior de 10%, importante diminuir a dose da insulinoterapia para diminuir a possibilidade de ocorrer hipoglicemia e hipocalemia.

De forma ideal, a infusão contínua de insulina de ação curta deve reduzir em 10% a glicemia entre uma hora e outra e a glicemia deve se manter entre 150 a 250 mg/dL.

O ajuste na insulinoterapia é realizado através da tabela a seguir (Tabela: tabela indicando ajustes na quantidade de insulina infundida de acordo com a concentração da glicemia (Fonte: O'Brian, 2010])

Monitoramento dos corpos cetônicos

Utilidade:

A mensuração do ácido ß-hidroxibutirato sérico é útil no monitoramento do tratamento da cetoacidose diabética.

O tratamento ineficaz da cetoacidose diabética ocasiona em uma elevação do ácido ß-hidroxibutirato sérico.


De quanto em quanto tempo mensurar o ácido ß-hidroxibutirato sérico?:

O ácido ß-hidroxibutirato sérico pode ser mensurado a cada 4 horas até que o valor sérico de ácido ß-hidroxibutirato sérico seja menor que 1,0 mmol/L.

Não é recomendado acompanhar o tratamento da cetoacidose diabética através da cetonúria, pois a cetonúria pode persistir mesmo com a resolução da cetonemia.

Conforme o pH sanguíneo estiver retornando aos valores da normalidade, a razão ácido ß-hidroxibutirato/ácido acetoacético tende a cair.

Monitoramento e ajustes na suplementação de potássio

Importante monitorarmos o potássio sérico para determinarmos se ainda há necessidade de suplementação de potássio ou para avaliar qual a concentração de potássio que precisamos utilizar para o paciente com cetoacidose diabética que está com hipocalemia.

Suplementação de potássio:

Durante a suplementação de potássio, a mensuração da concentração de potássio, preferencialmente realizada a cada 6 a 8 horas até que o cão ou gato com cetoacidose diabética esteja estável e a concentração de potássio sérica esteja nos valores normais.


Suplementação com bicarbonato de sódio:

A mensuração da concentração de potássio deve ser realizada mais frequentemente quando realizarmos a suplementação com bicarbonato de sódio, pois as alterações no pH sanguíneo ocasiona em rápida alteração na concentração sérica de potássio.

Mensuração de potássio laborarial.


Eletrocardiograma:

Uma alternativa para avaliar a concentração sérica de potássio é avaliar periodicamente o eletrocardiograma, que sofre mudanças consistentes quando há hipercalemia ou hipocalemia.

Caso o eletrocardiograma e a concentração de potássio sérica sejam obtidos antes do início do tratamento, o eletrocardiograma torna-se uma técnica segura, barata, e relativamente confiável para detectar mudanças preocupantes na concentração de potássio sérica.

A insulinoterapia deve ser interrompida caso o paciente com cetoacidose diabética apresentar hipocalemia severa.

Monitoramento do fósforo sérico

Com a correção da acidemia e instituição da insulinoterapia, haverá a translocação de fósforo do meio extracelular para o meio intracelular, além de o fósforo ser utilizado na produção de ATP.

Há um risco importante de o paciente com cetoacidose diabética desenvolver hemólise e anemia caso a concentração de fósforo sérica estiver abaixo de 1,5 mg/dL.

Importante avaliar o fósforo sérico após 6 a 12 horas do início do tratamento da cetoacidose diabética, mesmo se o fósforo sérico inicial estiver normalizado.

Monitoramento do estado ácido-básico

A hemogasometria é utilizada para monitorar o tratamento dos pacientes com cetoacidose diabética e guiar o tratamento da acidose metabólica.

A insulinoterapia não deve ser ajustada dependendo do resultado da hemogasometria.

Avaliação do pH sanguíneo:

O acompanhamento da hemogasometria deve ser realizado a cada 8 horas nas primeiras 24 horas no paciente que está em insulinoterapia para o tratamento da cetoacidose diabética. 

Após as primeiras 24 horas, a hemogasometria deve ser realizada a cada 12 horas até que a se resolva a cetoacidose diabética.


Bicarbonato sérico:

Após 6 horas da suplementação com bicarbonato de sódio, o estado acido-básico deve ser reavaliado e uma nova dosagem de bicarbonato sérico calculada caso necessária.

Assim que o nível de bicarbonato sérico for maior do que 12 mEq/L, a suplementação adicional de bicarbonato de sódio não é necessária.

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  • Referências bibliográficas

    1. ANDERSON, J. D.; RONDEAU, D. A.; HESS, R. S. Lispro insulin and electrolyte supplementation for treatment of  diabetic ketoacidosis in cats. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 33, n. 4, p. 1593-1601, 2019
    2. ANDRADE, M.M.J; DE MARCO, V. Insulina e hipoglicemiantes orais. In: SPINOSA, S.H; GÓRNIAK, S.L; BERNARDI, M.M. Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária, 4a edição, editora Guanabara Koogan S.A., 2006, p. 395-405
    3. BAILIFF, N.L. et al. Frequency and risk factors for urinary tract infection in cats with diabetes mellitus. Journal Veterinary Intern Medicine, v. 20, n. 4, p. 850-855, 2006
    4. BENNETT, N. Monitoring techniques for diabetes mellitus in the dog and the cat. Clinical Techniques in Small Animal Practice, v. 17, n. 2, p. 65-69, 2002.
    5. BOLTON, T. A. et. al. Pancreatic Lipase Immunoreactivity in Serum of Dogs with Diabetic Ketoacidosis. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 30, p. 958-963, 2016
    6. BOYSEN, S.R. Fluid and eletrolyte therapy in endocrine disorders: diabetes mellitus and hypoadrenocorticism. Veterinary Clinical Small Animal, v. 38, n. 3, p. 699-717, 2008.
    7. BRESCIANI, F. et. al. Accuracy of capillary blood 3-β-hydroxybutyrate determination for the detection and treatment of canine diabetic ketoacidosis. Journal of Veterinary Science, v. 15, n. 2, p.309-316, 2014
    8. BRUYETTE, D. S. Diabetic Ketoacidosis. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery (Small Animal). v. 12, n. 4, p.239-247, 1997.
    9. CAPEN, C.C. Sistema endócrino. In: CARLTON, W.W; MCGAVI, M.D. Patologia Veterinária Especial de Thomson, 2a edição, editora ARTMED S.A.,1995, p. 266-304.
    10. CHANSAISAKORN, W. et al. Oxidative stress and intraerythrocytic concentrations of sodium and potassium in diabetic dogs. Veterinary Research Communications, v. 33, n. 1, p. 67-75, 2009.
    11. CLAUS, M.A. et al. Comparison of regular insulin infusion doses in critically ill diabetic cats: 29 cases (1999-2007). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 20, n. 5, p. 509-517, 2010.
    12. COOPER, R. L. et. al. Retrospective evaluation of risk factors and outcome predictors in cats with diabetic ketoacidosis (1997–2007): 93 cases. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 25, n. 2, p. 263-272, 2015
    13. CONNALLY, H.E. Critical care monitoring considerations for the diabetic patient. Clinical Techniques in Small Animal Practice, v. 17, n. 2, p. 73-78, 2002.
    14. DiFAZIO, J.; FLETCHER, D. Retrospective comparison of early- versus late-insulin therapy regarding effect on time to resolution of diabetic ketosis and ketoacidosis in dogs and cats: 60 cases (2003–2013). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 26, n. 1, p. 108-115, 2016
    15. DI TOMMASO, M et al. Evaluation of a portable meter to measure ketonemia and comparison with ketonuria for the diagnosis of canine diabetic ketoacidosis. Journal Veterinary Intern Medicine, v. 23, n. 3, p. 466-471, 2009
    16. DUROCHER, L.L. et al. Acid-base and hormonal abnormalities in dogs with naturally occurring diabetes mellitus. Journal American Veterinary Medicine Association, v. 232, n. 9, p. 1310-1320, 2008.
    17. EIRINI, S. et. al. Euglycaemic episode after tramadol administration in a cat with diabetic ketoacidosis. Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 23, p. 851-858, 2021
    18. FALL T. et al. Gestational diabetes mellitus in 13 dogs. Journal Veterinary Intern Medicine, v. 22, n. 6, p. 1296-1300, 2008.
    19. FELDMAN, E.C; NELSON, R.W. Diabetic ketoacidosis. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 2nd ed., Philadelphia: W.B. Saunders, 1996, p. 392-421.
    20. FELDMAN, E.C; NELSON, R.W. The endocrine pancreas. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 2nd ed., Philadelphia: W.B. Saunders, 1996, p. 339-391.
    21. FERREIRA, C.P. et al. Hormônios. Bioquímica Básica 2005, 6a edição, Editora MNP Ltda, 2005, p. 317-344.
    22. FERREIRA, C.P. et al. Metabolismos dos carboidratos. Bioquímica Básica 2005, 6a edição, Editora MNP Ltda. 2005, p. 69-112.
    23. FERREIRA, C.P. et al. Metabolismos dos lipídios. Bioquímica Básica 2005, 6a edição, Editora MNP Ltda, 2005, p. 113-155.
    24. FLEEMAN, L.M; RAND, J.S. Management of canine diabetes. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 31, n. 5, p. 855-881, 2001.
    25. GILOR, C; GRAVES, T.K. Synthetic insulin analogs and their use in dogs and cats. Veterinary Clinical North America Animal Practice, n. 40, n. 2, p.297-307, 2010.
    26. GRECO D.S. Diagnosis of diabetes mellitus in cats and dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 31, n. 5, p. 845-853, 2001.
    27. HESS, R.S. et al. Concurrent disorders in dogs with diabetes mellitus: 221 cases (1993-1998). Journal American Veterinary Medicine Association, v. 217, n. 8, p. 1166-1173, 2000.
    28. JOHNSON, C.A. Glucose homeostasis during canine pregnancy: insulin resistance, ketosis, and hypoglycemia. Theriogenology, v. 70, n. 9, p. 1418-1423. 2008.
    29. KASABALIS, D. et. al. Canine Diabetic Ketosis-Ketoacidosis: A Retrospective Study of 23 Cases (1997-2013). Journal of the Hellenic Veterinary Medical Society, v. 66, n. 2, p. 80-92, 2015
    30. KIM, W. et. al. Comparison of continuous and intermittent glucose monitoring systems in a dog with diabetic ketoacidosis: a case report.  Veterinarni Medicina, v. 62, n. 5, p. 285-291, 2017
    31. KOENIG, A. Endocrine Emergencies in dogs and cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 43, p. 869-897, 2013
    32. LIM, Z.; STEPHENS, N. S.; GAAL, T. Postmortem diagnosis of canine diabetes mellitus and diabetic ketoacidosis via biochemical analysis of aqueous humour. Veterinary Record Case Reports,v. 3, n. 1, p. 1-5, 2015
    33. MALERBA, E. et. al. Efficacy and Safety of Intramuscular Insulin Lispro vs. Continuous Intravenous Regular Insulin for the Treatment of Dogs With Diabetic Ketoacidosis. Frontiers in Veterinary Science, v. 7, p. 1-9, 2020
    34. MALERBA, E. et. al. Use of lispro insulin for treatment of diabetic ketoacidosis in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 21, n. 2, p. 115-123, 2019
    35. MARELLA, S. When treating canine diabetic ketoacidosis, do balanced crystalloids provide superior outcomes compared to 0.9% saline?. Veterinary Evidence, v. 7, n. 3, p.1-10, 2022
    36. MARSHALL, R. et. al. Intramuscular glargine with or without concurrent subcutaneous administration for treatment of feline diabetic ketoacidosis. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 23, n. 3, p. 286-290, 2013
    37. MARTINS, A. R. de C.; SHIH, A. Fluidoterapia, Bases e Principais Indicações. In: JERICÓ, M. M.; NETO, J. P. A.; KOGIKA, M. M. Tratado de medicina  interna de cães e gatos, Editora Guanabara Koogan LTDA, 1ª edição, Rio de Janeiro, 2015, p. 2779-2807
    38. MORI, A. et al. Comparison of time-action profiles of insulin glargine and NPH insulin in normal and diabetic dogs. Veterinary Research Communications, v. 32, n. 7, p. 563-573, 2008.
    39. NELSON, R.W. Diabete melito. In: ETTINGER, S.J; FELDMAN, E.C. Tratado de Medicina Interna Veterinária, 5a edição, volume 2, Editora Guanabara Koogan S.A., 2004, p. 1516-1539.
    40. NELSON, R.W. Diabetes mellitus. In: ETTINGER, S.J; FELDMAN, E.C. Tratado de Medicina Interna Veterinaria, 6a edición, volume 2, Philadelphia: Elsevier Inc., 2007, p. 1563-1591.
    41. NELSON, R. W. Diabetic Ketoacidosis. In: FELDMAN, E. C. et. al. Canine & Feline Endocrinology, 4th. ed., Philadelphia: Elsevier Inc., 2015, p. 315-347
    42. NIAZ, K. et al. Comparative occurrence of diabetes in canine, feline, and few wild animals and their association with pancreatic diseases and ketoacidosis with therapeutic approach. Veterinary World, v. 11, p. 410-422, 2018
    43. O’BRIEN, M.A. Diabetic emergencies in small animals. Veterinary Clinical North America Animal Practice, n. 40, n. 2, p. 317-333, 2010
    44. OLINDA, R. G. et. al. Diabetes mellitus juvenil associado à cetoacidose em gato. Acta Veterinaria Brasilica, v. 7, n. 3, p. 247-249, 2013
    45. PACHALY, J.R; MONTIANI-FERREIRA, F. Considerações gerais sobre os líquidos e eletrólitos corporais. Manual de Fluidoterapia em Pequenos Animais, 1a edição, editora Guará, 2000,  p. 9-11.
    46. PETERSON, M.E. Diagnosis and management of insulin resistance in dogs and cats with diabetes mellitus. Veterinary Clinics of Northe America: Small Animal Practice, v. 25, n. 3, p. 691-713, 1995.
    47. RAND, J. S. Diabetic Ketoacidosis and Hyperosmolar Hyperglycemic State in Cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 43, p. 367-379, 2013
    48. REINEKE E.L. et al. Accuracy of a continuous glucose monitoring system in dogs and cats with diabetic ketoacidosis. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 20, n. 3, p. 303-312, 2010.
    49. RUDLOFF, E. Diabetic ketoacidosis in cat: Recognition and essential treatment. The Journal of Feline Medicine and Surgery, v. 19, p. 1167-1174, 2017
    50. SARAGOSA, T. S. et. al. Cetoacidose diabética - revisão de literatura. Revista Terra e Cultura: Cadernos de Ensino e Pesquisa, v. 35, n. 68, p. 64-77, 2019
    51. SATITPONNIWAT, A. et. al. Accuracy of blood beta-hydroxybutyrate and plasma acetoacetate for diagnosis of canine diabetic ketoacidosis. Thai Journal Veterinary Medicine, v. 48, n. 2, p. 219-225, 2018
    52. SIEBER-RUCKSTUHL, N.S. et al. Remission of diabetes mellitus in cats With Diabetic Ketoacidosis. Journal Veterinary Intern Medicine, v. 22, n. 6, p. 1326-1332, 2008. 
    53. SILVA, D. D. Evaluation of a flash glucose monitoring system in dogs with diabetic ketoacidosis. Domestic Animal Endocrinology, v. 74, p. 1-8, 2021
    54. SILVA, R. D. Cetoaciadose Diabética. In: JERICÓ, M. M.; NETO, J. P. A.; KOGIKA, M. M. Tratado de medicina  interna de cães e gatos, Editora Guanabara Koogan LTDA, 1ª edição, Rio de Janeiro, 2015, p. 5298-5316
    55. SLINGERLAND, L.I. et al. Growth hormone excess and the effect of octreotide in cats with diabetes mellitus. Domestic Animal Endocrinology, v. 35, n. 4, p. 352-361, 2008.
    56. SURACHETPONG, S. D.; VICHIT, P.; HUNPRASIT, V. Measurements of cardiac troponin I and creatine kinase myocardium isoform in dogs with diabetic ketoacidosis. Comparative Clinical Pathology, v. 25, n. 6, p. 1185-1191, 2016
    57. STEIN, J.E; GRECO, D.S. Portable blood glucose meters as a means of monitoring blood glucose concentrations in dogs and cats with diabetes mellitus. Clinical Techniques in Small Animal Practice, v. 17, n. 2, p. 70-72, 2002.
    58. STOJANOVIC, V; IHLE, S. Role of beta-hydroxybutyric acid in diabetic ketoacidosis: A review. Canadian Veterinary Journal, v. 52, n. 4, p. 426-430, 2011.
    59. TOMOVSKY, E. Fluid and Electrolyte Therapy in Diabetic Ketoacidosis. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 47, n. 2, p. 491-503, 2017
    60. TRIMBLE, T.; BELL, A. Perioperative management during ovariohysterectomy for pyometra with concurrent diabetic ketoacidosis in a dog. Companion Animal, v. 23, n. 8, p. 453-457, 2018
    61. WALSH, E. S.; DROBATZ, K. J.; HESS, R. S. Use of intravenous insulin aspart for treatment of naturally occurring diabetic ketoacidosis in dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 26, n. 1, p. 101-107, 2016
    62. ZEUGSWETTER, F. K. et. al. Glargine versus regular insulin protocol in feline diabetic ketoacidosis. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, v. 31, n. 4, p. 459-468, 2021

Atualizado em: 09/03/2024